病例讨论：原发性高血压导致的昏迷么？
c****1其他医务者
更新时间：2013-07-25 13:43
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【病案介绍】
主诉
某男，51岁
因“意识丧失2小时余”为主诉入院。
查体
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律140次/分，心律绝对不齐，心音可、无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢肌张力正常，双侧Babinski征阳性。急查头颅CT未见明显异常，肺部CT示：右侧胸腔积液，心包积液。收住内科后经呼吸机维持4天，无自主呼吸，期间患者持续瞳孔散大且固定（直径5mm），对光反射消失，患者家属放弃继续治疗，自动出院。补充：因患者病情危重，未再复查CT。
【诊治过程】
诊治经过
出院后口服（华法林、美托洛尔片、福辛普利钠片）等药物。当日，患者在棋牌室打牌约4小时后回家吃晚饭时，突发意识丧失，呼之不应，面色紫绀，家人予以速效救心丸强制含服，急呼我院120接入我院急诊科（前后用时约15-20分钟），入院后查体无自主呼吸，深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆（直径1mm），对光反射消失。立即给予气管插管、气囊辅助呼吸。
诊断结果
“1、原发性高血压病3级（极高危组）；2、心律失常-房颤”
【其他】
【病史】
患者近3月来曾有心慌、胸闷，头昏等症状活动后明显加重，休息后略有缓解，曾就诊于我院诊断为“冠心病缺血性心肌病心律失常-房颤心功能Ⅳ级”，予以对症处理后转诊上级医院，予以冠脉造影、食管超声检查等未见明显异常
【请教】
问题一：患者是什么原因导致的昏迷？问题二：患者胸腔积液和心包积液如何解释？
病例来源：爱爱医
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全部评论
后循环栓塞可能性比较大 主动脉夹层也不排除 或是混合病变
回复 12楼 云雪男 同意您的第一个分析，我们也在患者入院第二天出现突发室速后才反应过来，患者入院前很可能也是发生了心律失常，导致脑缺氧。之前困惑我们的是：什么样的栓子能导致两侧动脉同时栓塞。哈哈，没有正确答案。只想给大家提供个拓展思路的病例，谢谢大家。
该患者突发意识丧失、双侧巴氏征阳性，纵向定位在皮质脊髓束没有问题，意识丧失的层面有三个： 一为大脑皮层急性缺血或大面积出血，在此层面，本患者最有可能的情况是心脏突发骤停，因患者有明确的心脏病病史，但患者发病时四肢状态多为去皮质状态； 二为丘脑的非特异性投射核团缺血或出血等损害，大脑后动脉或椎基底动脉主干栓塞最有可能，患者入院时急查头部CT未见出血，栓塞的可能性最大； 三为脑干的网状上行激活系统受损，病损平面在脑干，本患者有呼吸停止、瞳孔征及光反射征支持病变水平在脑干的可能性大，急性突发起病，栓塞最有可能，或者急性基底动脉闭塞，这些情况的发生可能与患者平素大血管病变水平如有严重狭窄相关。病损在中脑或桥脑上部往往有去大脑强直状态，且发病时患者多有后循环缺血的症状。该患者发病时的症状与体征不全，以至于横向定位有些困难。 关于胸腔积液与心包积液，同意与心衰有关的分析。同时也应注意脑源性肺水肿等情况。
冠状动脉干栓塞
支持栓塞的是否有该栓子足够“强大”的证据？ 请大家继续拓展思路。
回复 loveyou_1110 请注意患者的昏迷是瞬间发生的。 crj111 发表于 2011-1-29 16:54 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 呵呵 正因为是“瞬间”也就是我们常说的急性起病，才更支持是栓塞或者是出血啊！
支持心脏血栓脱落致锥基地动脉梗塞而致昏迷。
后循环急性病变
回复 5楼 loveyou_1110 请注意患者的昏迷是瞬间发生的。
我们最初也是考虑栓子脱落导致脑干栓塞，但问题是这样的栓塞会导致患者突发昏迷吗？ crj111 发表于 2011-1-29 12:00 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 当然可以导致昏迷！！ 对于脑干梗塞，这个病人有几个支持点？ 也有，但是心源性栓子进入后循环的几率远小于前循环。患者的超声检查有没有发现患者心脏内有大的栓子呢？ 我到怀疑是出血呢。呵呵 男性，有高血压病史，活动后发病，抗凝药华法林应用史。此支持点一 无自主呼吸，瞳孔极度缩小，支持脑桥病变，二 关于昏迷，我看到的资料： 中枢神经递质的异常、神经元代谢异常、大脑皮层和脑干的结构损害都可以导致昏迷。 理论上大脑皮层的损害需要双侧大脑皮层均受损，丘脑的损害导致的意识障碍较轻，中脑和脑桥的损害较重，且有眼征和呼吸、循环、消化等各系统的损害并发！
我们最初也是考虑栓子脱落导致脑干栓塞，但问题是这样的栓塞会导致患者突发昏迷吗？
考虑后循环缺血可能性大，短时间CT未显像，跟长期房颤有关，后期心衰致胸腔、心包积液。
患者昏迷的原因初步考虑心脏栓子脱落导致脑干梗死所致。胸腔和心包积液的原因考虑心衰所致。