【 一般资料】 患者女，73岁。
【 病史】 劳累后心前区不适，闷痛，呈烧灼感，含服硝酸甘油数分钟后缓解。伴胸闷、气短、心悸。主诉上述症状时有反复。7个月前住院治疗诊断为“冠心病”，行冠脉造影示：冠脉三支病变，LADm99%弥漫性狭窄，LCXm85%局限性狭窄，RCAp60%长管状病变。并于LADm植入支架两枚。高血压病史10年。反复测血压均>140/90mmHg，最高达220/120mmHg，规律服用降压药，血压控制可。***时一般情况可。P：69次/分，R：18次/分，Bp：140/80mmHg，HR：64次/分。
【 辅助检查】 心电图：HR69次/分，各导联T波低平。
【 入院诊断】 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死冠脉PCI术后2、高血压病3级极高危3、痛风
【 冠脉造影检查】 临床诊断：冠心病不稳定性心绞痛陈旧前壁心肌梗塞血管入路：右侧桡动脉；局部麻醉；造影剂：欧苏（碘海醇350）50ml术中用药：肝素5000uIA术中并发症：无造影结果：LM：正常；LADo：30%狭窄，LADp原支架通常，无明显内膜增生，中间支o-p95%管状狭窄；LCXm：90%局限性狭窄；RCA：第一转折至第二转折弥漫病变，75-85%狭窄，PDAo-p50%局限性狭窄。 
【 结论】 冠脉右优势型冠脉三支病变冠脉支架术后无再狭窄
【 心血管介入治疗记录】 血管入路：右侧桡动脉；局部麻醉；造影剂：欧苏（碘海醇350）150ml术中用药：肝素共10000u；硝酸甘油200ug×5次IC；多巴胺20mgIV×3次、12ug/kg/minIV泵入；奥美拉唑40mgivgtt；**5mgiv；5%碳酸氢钠500mlIVGTT；欣维宁23mlIC；可达龙150mgIV术中并发症：无复流、室颤、Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克介入治疗靶血管及病变程度：LCXm90%；RCAm-d75-85%弥漫性狭窄介入器材：指引导管6FBL3.0,6FJR3.5；指引导丝RunthroughNS0.0014/180mm；支架Firebird22.5/18mm;Firebird23.0/33mm;Partner3.5/36mm;YINYI3.5/12mm介入治疗经过：LCXm2.5/18mm支架，加压扩张2次释放支架：16atm/10sec,14atm/9sec。RCAm-d2.5/18mm支架球囊预扩张3次：6atm/3sec,6atm/4sec,8atm/4sec。3.0/33mm支架加压扩张2次释放支架：14atm/6sec,16atm/6sec。3.5/36mm支架，加压扩张2次释放支架：16atm/6sec,16atm/10sec。3.5/12mm支架加压扩张1次释放支架：16atm/5sec。治疗结果：支架开放良好，无残余狭窄，血流TIMI2-3级。结论：冠脉内介入治疗术成功（LCXm90%→0；RCAm-d75-85%→0）
【 诊疗经过】 入院后完善相关检查，诊断明确后予双联抗血小板、抗凝，调脂稳定版款，扩冠，降压，防止心室重构级改善微循环。择日行冠状动脉造影检查及PCI术，术中出现无复流，阿-斯发作，心电监测示室颤，持续胸外心脏按压，200J直流电除颤，并给予可达龙静注，心跳恢复。心电监测示Ⅲ度房室传导阻滞，血压70/40mmHg。给予临时心脏起搏、主动脉球囊反搏、气管插管，呼吸机辅助呼吸。急查血气分析，提示严重酸中毒，给予碳酸氢钠纠酸。术中冠脉内注入欣维宁2次，共23nl。复查造影，血流TIMI2级，冠脉内注入硝酸甘油200ug，血流无好转；予异搏定200ug冠脉内注入，冠脉造影血流有所好转，血流TIMI2-3级。于DSA室观察60分钟，血压逐渐稳定，95-105/42-50mmHg；心律70次/分，心电监测示起搏心律，偶发室早；呼吸机辅助呼吸，16次/分，转入EICU。继续临时起搏治疗，同时给予补液、抗休克、营养心肌、促醒、保护脑细胞、抗炎、化痰等对症治疗，同时予以数学纠正贫血、补充凝血因子治疗。予以抑酸防止应激性溃疡及下肢深静脉血栓并发症治疗。患者病情无好转，逐渐出现肝、肾功能、凝血系统等损害，血压仍低，尿少，周身水肿。术后20小时，抢救经过：患者呈昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径5.0mm，对光反射消失，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸中，模式及参数无调整，血压在IABP辅助、多巴胺及多巴酚丁胺泵入下仍低，临时心脏起搏治疗中，调整多巴胺泵入量以维持需呀。患者贫血，予以输红细胞及血浆治疗。患者低血压，故加入肾上腺素泵入升压治疗，患者血压仍低，心律不稳，周身水肿，皮下多出渗血，尿少。维持以上治疗直至新店监护示心律为0，血压测不出，立即予胸外心脏按压，每3分钟肾上腺素1毫克静推，积极抢救1小时，患者自主心律及呼吸均未恢复，双侧瞳孔散大，血压测不出，大动脉搏动消失，于PCI术后21小时宣布临床死亡。
【 补充诊断】 1、支架内急性血栓形成2、心源性休克3、缺氧性脑病4、支气管炎5、应激性溃疡-上消化道出血6、代谢性酸中毒7、肝功能不全8、肾功能不全9、凝血系统损害10、离子紊乱-低钾、低钙、高钠、高氯血症11、低蛋白血症
【 死亡原因】 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死冠脉PCI术后支架内急性血栓形成心源性休克
【 检验报告】 术前血常规WBC5.31×10^9/LRBC4.10×10^12/L血红蛋白118.00g/LHCT36.50%凝血象凝血酶原时间34.7秒活化部分凝血活酶时间147.1秒纤维蛋白原含量1.728g/L纤维蛋白降解产物FDP3ug/ml术中肝肾离子总蛋白77.0g/L白蛋白44.0g/L球蛋白33.0g/L白蛋白/球蛋白比1.3%谷丙转氨酶22.0U/L谷草转氨酶25.0U/L谷氨酰转肽酶34.0U/L乳酸脱氢酶563.0U/L肌酸激酶69.0U/L肌酸激酶同工酶15.0U/L葡萄糖5.2mmol/L钾4.3mmol/L钠146.00mmol/L氯104mmol/L尿素7.10mmol/L肌酐73.0umol/L尿酸686.0μmol/术后EICU术后3小时查血常规WBC0.36×10^9/LRBC3.01×10^12/L血红蛋白87.00g/LHCT27.20%肝肾离子总蛋白40.0g/L白蛋白19.0g/L球蛋白21.0g/L白蛋白/球蛋白比0.9%谷丙转氨酶100.0U/L谷草转氨酶179.0U/L谷氨酰转肽酶80.0U/L乳酸脱氢酶969.0U/L肌酸激酶37.0U/L肌酸激酶同工酶8.0U/L葡萄糖20.6mmol/L钾3.3mmol/L钠131.00mmol/L氯93mmol/L尿素5.40mmol/L肌酐68.0umol/L尿酸496.0μmol/L凝血象凝血酶原时间65秒活化部分凝血活酶时间﹥150秒纤维蛋白原含量1.607g/L纤维蛋白降解产物FDP5ug/ml术后5小时查血常规WBC15.46×10^9/LRBC3.12×10^12/L血红蛋白91.00g/LHCT28.20%肝肾离子总蛋白49.0g/L白蛋白26.0g/L球蛋白23.0g/L白蛋白/球蛋白比1.1%谷丙转氨酶319.0U/L谷草转氨酶416.0U/L谷氨酰转肽酶182.0U/L乳酸脱氢酶1403.0U/L肌酸激酶302.0U/L肌酸激酶同工酶26.0U/L葡萄糖15.7mmol/L钾3.7mmol/L钠140.00mmol/L氯103mmol/L尿素6.50mmol/L肌酐67.0umol/L尿酸318.0μmol/L凝血象凝血酶原时间23.5秒活化部分凝血活酶时间﹥150秒纤维蛋白原含量1.807g/L纤维蛋白降解产物FDP12ug/ml术后17小时查血常规WBC8.29×10^9/LRBC2.33×10^12/L血红蛋白67.0g/LHCT21.10%肝肾离子总蛋白35.0g/L白蛋白17.0g/L球蛋白18.0g/L白蛋白/球蛋白比0.9%谷丙转氨酶239.0U/L谷草转氨酶750.0U/L谷氨酰转肽酶123.0U/L乳酸脱氢酶4379.0U/L肌酸激酶1600.0U/L肌酸激酶同工酶300.0U/L葡萄糖10.6mmol/L钾3.4mmol/L钠146mmol/L氯110mmol/L尿素7.40mmol/L肌酐113.0umol/L尿酸596.0μmol/L血乳酸12.0mmol/L凝血象凝血酶原时间18.3秒活化部分凝血活酶时间80.7秒纤维蛋白原含量1.171g/L酶学肌红蛋白＞11000.00ng/ml肌酸激酶同工酶Ⅱ26.3ng/ml高敏肌钙蛋白6.1168ng/ml
【 PCI术中图像】 如图