【 一般资料】
患者、女性，28岁，
【 主诉】
四肢关节游走性疼痛一年余，四肢关节发胀、全身乏力一周。
【 病史】
患者近一年来反复出现四肢关节游走性疼痛，患者描述疼痛无固定规律，曾在三甲医院诊断为“游走性类风湿”，曾服用药物治疗，具体用药不详，一周前患者出现全身乏力、四肢关节发胀，呈对称性。患者自发病以来，精神差，睡眠可，无咳嗽、咳痰等，二便正常，饮食不规律。
【 既往史】
既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无家族传染病史，生于原籍，未到过疫区、牧区
【 体格检查】
T：37.2°CP：80次R：20次BP：110/70mmhg发育正常，营养中等，精神差，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜未充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽腔无充血，扁桃腺无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺叩清音，呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变；腹平坦，腹部检查无阳性体征，肝脾肋下未触及。上臂外侧和臀上部可触及多个皮下结节，如黄豆大小，呈对称性，位置固定，有压痛，皮温正常，四肢关节无畸形，双侧巴氏征及克氏征阴性。
【 辅助检查】
心电图正常，附血常规+血沉，肝功、肾功能、尿常规、风湿五项、ANA、
【 请教】
初步诊断？都应做哪些检查？如何治疗？欢迎各位同仁讨论！
全部评论
我来说两句吧！ 患者，年轻女性，病程一年余，特点为：关节游走性疼痛，乏力，查体上臂外侧和臀上部可触及多个皮下结节，如黄豆大小，呈对称性，位置固定，有压痛，低热，外周白细胞稍偏低，中性正常，血色素10克，肝功：肝酶大于正常上限2倍，但胆红素指标正常，蛋白不低，炎性指标:ESR稍偏快，CRP阴性,ENA阴性，ANA阳性，滴度（？）均质型。患者血液系统有累及，但白细胞减少需排除感染，因为患者有低热、乏力表现。肝酶增高，需要查明是一过性增高，还是疾病累及多系统的其中脏器之一，故查乙肝两对半，甲戊肝抗体（必要时），首先，皮下结节可以是风湿热常见的皮肤表现，好发于四肢关节伸侧，尤其是手、足背骨隆起处，也可见于枕后头皮和脊柱部位，此时追问病史很重要，有无关节晨僵，对称关节肿痛，口干眼干，肌无力，经常低热等。结合实验室检查以此鉴别。也可以是血管炎的表现之一，结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿,结节病,churg-strauss综合征均可出现皮下结节，故下一步皮下结节病理活检。诊断1、结缔组织病（CTD） 血管炎待排2风湿热（活动期）治疗：先用非甾体抗炎药止痛
“皮温正常，四肢关节无畸形”，既然三甲医院诊断为“游走性类风湿”，楼主对四只大关节及手指小关节应该有更详细的查体，比如有无压疼、皮肤颜色、关节的活动情况、有无晨僵等。此病例主要还是考虑结缔组织病，但需排除痛风、活动性肝炎、药物性肝炎，不知楼主是否已有答案？
黄芪50 桂枝10 当归15 赤芍15 川芎12 防风15 秦艽15 海风藤15 防己12 苍术15 茯苓20 薏苡仁30
ANA呈核均质性阳性，肝功异常，患者有白细胞减少 贫血 关节炎。 诊断：结缔组织病 1 混合性结缔组织病？2 系统性红斑狼疮？3 风湿热？
初步诊断：风湿免疫性疾病 1风湿热？（风湿病性关节炎）？ 风湿病的皮下小结一般是无压痛的，这个有压痛，如果说是感染性心内膜炎的Osler结，位置又不对，个人偏向于风湿小结。 进一步检查：1皮下结节活检，2心脏彩超 治疗：1非甾体类抗炎药（水杨酸类）2糖皮质激素
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