摘要 病案介绍 诊治过程
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中医辨证治疗强直性脊柱炎合并类风湿关节炎1例

2****2其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:08

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病例摘要

【基本信息】男,24岁

【病案介绍】

主诉

体温36.5℃,呼吸18次/min,心律65次/min;颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,双肺底闻及湿啰音;房颤心律,律不齐,脉搏短绌,135次/min;上腹部广泛压痛,无反跳痛,其余未见明显异常。

现病史

体温36.5℃,呼吸18次/min,心律65次/min;颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,双肺底闻及湿啰音;房颤心律,律不齐,脉搏短绌,135次/min;上腹部广泛压痛,无反跳痛,其余未见明显异常。

【诊治过程】

诊治经过

患者拒绝用非甾体类抗炎药、缓解病情类抗风湿药及生物制剂治疗,要求仅服用中药,遂予中药汤剂治疗3个月,症状控制尚可。后患者自行停药,未维持治疗。2年半后,患者腰背酸痛发作,并突然出现双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛,肿胀2级,压痛2级。2014年5月7日,患者病情有所加重,为系统诊治就诊于天津中医药大学第一附属医院风湿科住院治疗。入院完善相关检查,血常规、尿常规、粪常规及生化检查均正常,CRP24.4mg·L-1。骨盆CT示两侧骶髂关节面局部欠光滑、小囊状影并关节间隙狭窄、关节边缘局限性骨质密度增高;两侧髋臼及两侧股骨头致密斑,符合AS改变。双手正位片示双手及双腕骨质密度减低;双侧腕关节间隙狭窄,并可见小囊样低密度影,符合RA影像学改变。彩超示双手十指近端指间关节滑膜增厚伴少量积液。结合患者的临床表现、体格检查、实验室及影像检查结果,本例符合1984年修订的纽约AS分类诊断标准和1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准,可诊断为AS合并RA。中医辨证治疗患者入院时神清,精神可,自诉腰背部、双髋关节酸痛、沉重、僵硬不适,双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛,伴有口干、口渴,纳寐可,二便调,舌质暗、苔黄腻,脉弦滑。体格检查示指地距15cm,耳屏—墙距11cm,腰椎侧弯14cm,椎旁压痛阳性,双侧4字试验阳性,胸廓活动度2.5cm,Sch?ber试验4.5cm,视觉模拟评分法(VAS)评价疾病整体活动情况8分,AS病情活动指数(BASDAI)31分,AS功能指数(BASFI)33分。患者先天禀赋不足,肝肾亏虚,腠理不固,风寒乘虚而入,痹阻经络关节,日久,湿郁成痰,痰郁化热,热蕴成毒,痰浊、热毒阻滞经络关节,气血运行不畅,不通则痛。邪毒深入筋骨、血脉、脏腑,还可致筋伤骨蚀,血脉闭塞,脏腑受累。因此需尽早实施辨证治疗,宜扶正与祛邪兼顾,防邪深入。辨证当属痹证日久,肝肾亏虚,气血不足证。治宜祛风湿、补肝肾、益气血、通经络,以独活寄生汤加减。处方:独活15g、桑寄生10g、杜仲10g、威灵仙10g、秦艽15g、桑枝20g、防风10g、全蝎9g、蜈蚣2条、川芎10g、鸡血藤20g、桂枝10g、白芍10g、细辛3g、生薏苡仁30g、甘草6g。14剂,水煎服,每日1剂。独活辛苦微温,善治伏风,除久痹,且性善下行,以祛下焦与筋骨间的湿邪;桑寄生、杜仲补肝肾而强壮筋骨;秦艽、桑枝、威灵仙祛风湿,疏经络而利关节;全蝎、蜈蚣以毒攻毒,善治浊毒流注;生薏苡仁清利湿热,健脾除痹,防风能祛一身之风而胜湿;川芎、鸡血藤合用活血通络,寓“治风先治血,血行风自灭”之意;桂枝、白芍相配,以调和阴阳;佐使药甘草调和诸药,共奏祛风湿、补肝肾、益气血、通经络之效。另配合针灸治疗,主要选取肾俞、华佗夹脊、风池等穴位。肾俞为肾虚腰脊痛之要穴,**重在补肾壮阳,配合温灸作用较持久,可直接激发经气;针灸华佗夹脊旨在活血通络;泻风池意在祛风清热。诸穴相互配用,使肾气复,督脉通,风湿祛,瘀血散,达到治疗效果。经中医辨证治疗后,患者腰背部、双髋关节酸痛及双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛症状明显缓解。14d后再次体格检查示指地距3cm,耳屏—墙距7cm,腰椎侧弯21cm,Sch?ber试验8.5cm,VAS评分3分,BASDAI评分13分,BASFI评分16分。患者拒绝复查实验室指标及影像学检查等。嘱患者避风寒,节饮食,调情志,于当日出院。门诊巩固中医辨证治疗3个月。现门诊随访,未见复发。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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s****0 持之以恒LV2

我院类似病例甚多,治法也是中药配合针灸治疗强直性脊柱炎,及合并银屑病者效果良好。

温****8 我爱企鹅

谢谢提供学习的资料,收藏了

李****5 持之以恒LV1

独活寄生汤真有这么强大,强脊也不会成为世界难题。顾护中焦的东西还是相对少,一直吃或许后天之本脾胃会受伤,仅仅表达一下我浅薄的看法,谢谢分享。

g****a 新手达人

主诉超过21个字,评为丙级病历。方中不能体现治病必求于本的理念,既然肝肾亏虚,那补益肝肾是必需的,可以加杜仲,补骨脂等,用量宜大。肝肾为精血之源,精血不生,以上行血,活血,行气,驱风均没有意义,好比打仗,没有补给,谈什么打胜仗,打持久战?

k****9 新手达人

治疗方案明确,比较全面!另外独活寄生汤加减中应加味伸筋草,加强舒筋功效。

l****7 新手达人

这类疾病用西医效果不好,用非甾体类药物对身体伤害太大。除独活寄生汤以外,乌附麻辛桂姜汤加减也可以。

L****7 持之以恒LV6

本病西药治疗疗效差,副作用大,中医治疗优势明显,多用独活寄生汤或三痹汤加减。患者的选择是对的。

e****u 持之以恒LV5

本病的疗效非常好,在短期内就有明显好转,值得我们学习。

刘彦辉: 值得相信!治疗方案明确!用药合理!诊断清楚!