:handshake

我个人觉得，该患者不会是肝癌 1、从肝功能看，没有明显肝损害。 2、无腹水 3、患者重度贫血，肝肋下1cm不奇怪，而且肝癌很少有肝脏增大 4、AFP这么关键的检查为什么没有写出来？ 患者从入至死亡，未见提到纠正电解质。明显的高钾、低钠、低氯，肾功能损害，未作处理。

不是吧 ？都已经出结果了！靠，我既然没看到。

我个人觉得： 该患者有存在1慢性肾功能不全2消化道出血3消化性溃疡“乏力全身浮肿40天，反复黑便20天，左上腹痛2天” 1：首先患者已存在慢性肾功能不全：“纳差，乏力，全身浮肿，尿素氮17。7mmol/，高钾，低钠，血气分析的变化，贫血”l，服用了“速效感冒丸”及入院后使用了对肾脏损害的药物后加重病情变化。同时肾功能不全患者本来就可以出现消化道症状如纳差腹涨，恶心，呕吐甚至消化道出血，合并感染，加上患者本来就有消化性溃疡疾病“左上腹痛2天及胃镜所见”，所以就出现了“反复黑便20天” 2：该患者有存在肝功能损害“肝功能变，尿液变化化及脾大”有可能是肝硬化或者肝癌，需b超ct等检查才能确诊。 3患者在入院治疗后虽有短时间的病情好转，但没有进行综合性治疗，缓解肾损害的治疗，以至出现了合并肺感染，及出现了肺水肿，呼吸循环衰竭而死亡。 初步考虑：1慢性肾功能不全 2消化道出血 ，消化性溃疡 3肝硬化？肝癌？ 4肺部感染 5呼吸循环衰竭 治疗上：1输注浓缩红细胞 2止血抑酸护胃 3控制感染 4纠正水电解质酸减平衡失调 5护肝 6对症支持处理，注意出入量平衡 7必要时血液透析

我个人觉得： 该患者有存在1慢性肾功能不全2消化道出血3消化性溃疡“乏力全身浮肿40天，反复黑便20天，左上腹痛2天” 1：首先患者已存在慢性肾功能不全：“纳差，乏力，全身浮肿，尿素氮17。7mmol/，高钾，低钠，血气分析的变化，贫血”l，服用了“速效感冒丸”及入院后使用了对肾脏损害的药物后加重病情变化。同时肾功能不全患者本来就可以出现消化道症状如纳差腹涨，恶心，呕吐甚至消化道出血，合并感染，加上患者本来就有消化性溃疡疾病“左上腹痛2天及胃镜所见”，所以就出现了“反复黑便20天” 2：该患者有存在肝功能损害“肝功能变，尿液变化化及脾大”有可能是肝硬化或者肝癌，需b超ct等检查才能确诊。 3患者在入院治疗后虽有短时间的病情好转，但没有进行综合性治疗，缓解肾损害的治疗，以至出现了合并肺感染，及出现了肺水肿，呼吸循环衰竭而死亡。 初步考虑：1慢性肾功能不全 2消化道出血 ，消化性溃疡 3肝硬化？肝癌？ 4肺部感染 5呼吸循环衰竭 治疗上：1输注浓缩红细胞 2止血抑酸护胃 3控制感染 4纠正水电解质酸减平衡失调 5护肝 6对症支持处理，注意出入量平衡 7必要时血液透析

血管活性药物和激素？为什么要用呢......遗憾......

受教了。。。汗，没想到

血播引起結腦的情況較多， 並且是常伴有結腦， 但這個病人只有頭痛， 有沒有腦部的病理 這種肝，腎，肺上有結核而不到腦的情況還真少見。 ]

病理诊断:(1)无反应性播散性粟粒型结核病(结合临床)，病变主要位于肺、肾、肝、脾。 （2）两肺支气管肺炎，炎症病变部分融合成大片状； （3）肺水肿 （4）胃多发性浅表溃疡 （5）主动脉及主动脉瓣粥样硬化 （6）肝脂肪变性。 经验教训：（1）本病临床上可无典型的结核病症状和体征，如弛长型高热、盗汗、气急和发绀等，而有多脏器的损害表现；（2）本例尸检无肝硬化和慢性肝炎而有肝结核，说明肝结核可造成一定程度的肝功能损害，故如有肝功能障碍用肝硬化或慢性肝炎不能圆满解释时，应考虑有肝结核的可能；（3）本例有全身水肿而无腹水，腹水是肝硬化时门脉高压的重要表现，应先于全身水肿出现，如无腹水而有全身水肿，可基本排除肝硬化，而应寻找引起全身水肿的其他病因，本例全身水肿的病因是结核病所致的低蛋血症；（4）消化性溃疡多数只有一个溃疡，溃疡较深至少达黏膜肌层；而本例应激性溃疡呈多发，溃疡浅表，由全身结核病所致，故上消化道出血时，要想到病因是否为全身结核病；（5）肺部结核易并发肺部感染，值得重视。本例入院时（在并发肺部感染前）即摄胸片，有可能发现肺部的粟粒型结节病变而确诊，这说明及时检查的重要性；（6）本例尿素氮增高，除可能与上消化道出血所致的氮质血症有关外，也可能是肾结核造成的肾功能障碍特别是患者尿中还有红细胞和蛋白，更像是后者所致。

谈谈个人一些不成熟的看法,请各位前辈指正. 1>患者"上消化道出血"诊断可基本成立,根据后面提供的辅助检查结果,考虑为"消化性溃疡"所致,患者 2>患者既往有"高血压"病史,但入院体查"BP130/70mmHg",处于正常范围,所以患者出现头晕,头痛,乏力等症状考虑是上感发热所致. 3>患者既往还有"肺TB"病史,从此次入院症状及肺部听诊及血沉数据等方面情况看来,考虑有"肺结核空洞形成"<当然有待OT实验或PPD试验结果及胸片支持> 4>患者"心界不大,律齐,100次/min,心音正常.",为提供ECG及彩超检查依据,且主诉中并未有胸痛,胸闷,心悸,心前区不适等叙述,既往史也未曾提到有"心脏病"史. 5>重点分析一下患者的水肿症状,从楼主提供的实验室检查结果及及E4A.Bun.ESR等结果分析并结合临床,患者"低蛋白血症""低钠.低氯血症",考虑存在肾脏病变,如果能进一步检查Cr.及内生肌酐清楚率,BUN/Cr等更佳,"右心功能不全"诊断依据不足,故综上所述,患者的全身性水肿因"1.低蛋白血症;2.肾功能不全",总之,全身性水肿不论是何因所致,都可以引起肾内血管压力改变,从而可直接引起肾循环障碍,使排钠减少或钠重吸收增多,首先致钠潴留,其次才有水潴留.从而不断加重肾脏功能损害. 6>患者入院后,给予其止血药及庆大治疗,首先在这里指出,笔者考虑患者有肾功能损害,再用"庆大霉素"实有不妥,用药两天后出现BUN持续增高及第四天出现无尿,烦躁及呼吸急促等症状,考虑并发"急性肾衰".从急查结果来看,患者出现"高血钾",低钠低氯血症仍未被纠正,及血PH,Paco2数值及呼吸状况来看,患者"1.失代偿性酸中毒并呼吸性碱中毒",并有严重"肺部感染并急性肺水肿". 7>综上所述,引起患者死亡的真正原因笔者认为是"MODS<多器官功能障碍综合征>" 8>最后笔者简单的谈一下治疗方面.其一:患者入院时即有"水,电解质及酸碱平衡紊乱"从楼主提供的治疗措施来看,并未见到有纠正紊乱之述.其二:患者存在严重贫血,低蛋白血症,也未见楼主提供治疗措施之述;其三:选用抗生素不当,患者明显存在肾功能损害症状,居然还选用氨基糖甙类药物治疗,实在不明白有何用意?建议入院时即可选用广谱,无肾毒性抗生素预防感染;其四:患者进入MODS后,首要是给予循环支持,正确应用血管活性药物,及早期的通气支持纠正低氧血症,理想模式是呼气末正压通气,再提到抗感染治疗,从患者白细胞值来看,抗生素的选用真的很重要.其五:患者于21时21分心跳呼吸停止之后,未再行心肺脑复苏术吗? 以上就是我个人对这个病例的一些拙见,有不对之处,请各位前辈,学者批评指正. 低分会员，加分鼓励 ]

原帖由 格桑花开 于 2006-6-30 20:19 发表 病例特点：老年患者，以“乏力，全身水肿４０天，反复黑便２０天，左上腹痛２天”为主诉入院。从主诉上看，很像一个肝癌患者，有疼痛、低蛋白血症引起的水肿、消化道出血表现。入院前４０天， ... 他已经分析的很有道理了，就是这几个症，可是用一元论是有点难度。但是我已经知道了尸检结果了，请大家继续讨论，诊断为“结核并多器官损害 ，多器官功能衰竭”

考虑只要是肾前性的肾衰竭，急性可能性大。肾衰竭的病人很容易产生水钠储留，产生酸中毒，造成贫血的情况，但是肾衰竭的原因不明，考虑不能排除继发的可能

可以帮忙吗，告诉我正确答案，我脑袋快想破了，半支烟版主

我也来试试 病史特点：1、老年女性；2、乏力，全身水肿４０天，反复黑便２０天，左上腹痛２天入院。3、起病前因发热服用“速效感冒丸”，剂量不明。既往有肺结核及高血压史，治疗及控制情况不明。4、入院时体检见嗜睡、血压正常、左下肺闻及湿啰音、肝脾肿大、全身水肿。5、入院时辅助检查提示重度贫血（细胞体积等不明）、大便潜血阳性、镜下血尿伴少量蛋白（尿比重及ph不明）、肝功能异常、低钠低氯血症、血沉增快、胃镜提示胃、十二指肠弥漫性病变（缺少腹部脏器的影像学检查及肿瘤学指标检查）。6、入院后给予止血抗感染（庆大霉素）治疗后依次出现肾功能衰竭、呼吸衰竭等，最终死亡。 考虑以下疾病：1、药物性间质性肾炎：老年高血压患者，肾小动脉硬化基础上使用速效感冒丸后容易发生本病。症状有时不典型，仅表现为肾小管间质病变，尿常规见少量蛋白、红细胞、嗜酸性白细胞、尿ph及比重改变，程度不等的肾功能改变，可以伴有胃粘膜糜烂出血、皮疹、关节痛等。此时如果加用其他肾毒性药物可以加重肾损害导致急性肾衰竭，止血药物在老年人中使用也应很慎重，有导致肠系膜血栓、下肢静脉血栓、肺栓赛等的风险 2、肿瘤性疾病，包括消化道、肝胆及胰腺肿瘤，另外还应排除多发性骨髓瘤。 多发性骨髓瘤多发于老年人，多脏器损害，突出表现于发热、骨痛、蛋白尿、肺部感染、贫血、血沉增快、球蛋白增高、肝脾肿大等等。注意到第二次血常规白细胞分类中性及淋巴相加仅50％，不知有何隐藏？建议骨穿。 治疗上就不多说了。 管见，请指正。 何时公布答案？

大家为什么不考虑流行性出血热呢？并急性肾功衰，死因：高钾血症。

肝肾综合征并发急性呼衰的可能性较大

此病的死亡原因 为“多器官功能衰竭”：⑴.急性肾功能衰，表现为无尿，进行性氮质血症＜15~17.9＞，水电解质紊乱和酸碱平衡失常：血气ＰＨ７．１７３，ＰaＣＯ２2.53,Pao29.86kpa, K6.1，NA120~123，CL80.ＣＯ２结合离１１．１。⑵肝功能损害：尿胆原＋＋＋，胆红素＋＋，血胆红素总量２０．５ＵＭＯＬ／Ｌ，直接１２，间接８．９(显示阻塞性黄疸) . ＡＬＴ１３０Ｕ.胆碱酯酶２５Ｕ，⑶呼吸循环功能衰竭：ＥＣＧ示窦性心律，心律１００次／分，有ＳＴ－Ｔ和高Ｋ改变，床旁胸片肺透明度减低，坐肺第３肋以上有大片密度均匀一致增高影，边缘不清，右肺有散在的小片状淡薄阴影，符合肺部感染和急性肺水肿表现，血气ＰＨ７．１７３，ＰaＣＯ２2.53,Pao29.86kpa后出现烦躁，呼吸急促，呼吸表浅，血压下降，呼吸心跳停止。⑷胃肠功能紊乱：腹平片肠半有积气，无液平面．胃镜检查见胃窦及使二指肠球部有散在性浅表溃疡，无出血，出现症状有黑便与隐血阳性。引起多器官功能衰竭的原因不是很清楚，估计患者年龄较大，急性肾功能衰竭也可是很可能的原因。 治疗方面有几个问题要说下：有胃病的情况下用“速效”引起了胃出血，在明知有肾功能损害的情况下用庆大等损肾药物。 教训是在出现明显肾功能的损害的情况下尽早行腹膜透析。

建议楼主提供肝胆脾胰的B超或CT检查情况，看了楼主提供的那么多化验检查结果，不可能没做这些检查。

楼主一直未提供B超及CT或MRI检查结果,未作还是故意隐瞒? 对于此病例可以高度怀疑胰腺肿瘤晚期: 1 女，７８岁,高龄. 2 入院前４０天，因发热，头痛和全身不适，头晕，乏力，纳差和全身水肿．入院前２０天，排柏油样便，７－８次／月，在某医院肌注止血药，３天后血便止，但乏力和全身水肿更加严重，体重也有所下降．入院前２天，突感左上腹痛痛，再次出现柏油便．入院当日在本院门诊查大便隐血（＋＋＋＋），以上消化道出血病因收入院. 3 左下肺可闻及湿啰音(肿瘤晚期各脏器转移或继发感染?) 心界不大，心律齐，心律１００次／分，心音正常．腹部丰满，柔软无压痛及反跳痛，腹水征阴性．肝脏肋下１ＣＭ，质中，脾可触及边缘．全身水肿，下肢尤其显著．ＨＧＢ６０Ｇ／Ｌ;大便隐血＋＋＋＋(出血所致贫血还是肿瘤导致慢性失血?) .ＷＢＣ４０００，分类正常，血小板１８．９万. 尿中有少量ＲＢＣ，尿蛋白＋＿，尿胆原＋＋＋，胆红素＋＋，血胆红素总量２０．５ＵＭＯＬ／Ｌ，直接１２，间接８．９(显示阻塞性黄疸) . ＡＬＴ１３０Ｕ. 胆碱酯酶２５Ｕ(其正常值为40单位以上. 它是肝内损害时的一种极为敏感的、反应肝脏酶合成障碍的试验。其活性降低的程度往往与肝病的严重程度相一致。如重型肝炎患者胆碱酯酶活性值一般都较正常降低，且降低程度与病情轻重密切相关；约80％的病人，其血清胆碱酯酶活性可降至正常值的60％，重危病人甚至下降至10％以下，此类患者多很快死亡。因此，血清胆碱酯酶活性的测定，是否提示肝脏继发性损害?有助于对病情和预后的判定。此外，重度慢性肝炎和晚期肝硬化患者，血清胆碱酯酶亦有不同程度的降低。 Ｖ－ＧＴ５０Ｕ，ＨＧＢs -,A/G=2.O/2.6,ALP12U, 血Ｋ４．１，ＮＡ１２０，ＣＬ８０，ＣＯ２结合离１１．１，尿素氮１５ＭＭ／Ｌ(肾脏损害)，血沉９０ＭＭ／Ｌ(结核,感染,肿瘤均可致升高). 腹平片肠半有积气，无液平面．胃镜检查见胃窦及使二指肠球部有散在性浅表溃疡，无出血，ＥＣＧ正常 3 入院后静脉滴住止血敏和庆大霉素,加剧肾脏损害.第２天大便转黄，精神好转，但出现低热和腹胀，并有肠鸣音减弱，第三天病情尚平衡，但尿素氮高而停用庆大霉素，改滴青霉素，第４天患者无尿，并出现烦躁和呼吸急促，两肺有哮鸣音．急查ＷＢＣ１２３００，Ｎ０．３０，Ｌ０．２０，Ｋ６．１，ＮＡ１２３，ＣＬ８９，血气ＰＨ７．１７３，ＰaＣＯ２2.53,Pao29.86kpa, 尿素氮１７．９ＭＭ／Ｌ，ＥＣＧ示窦性心律，心律１００次／分，有ＳＴ－Ｔ和高Ｋ改变，床旁胸片肺透明度减低，坐肺第３肋以上有大片密度均匀一致增高影，边缘不清，右肺有散在的小片状淡薄阴影，符合肺部感染和急性肺水肿表现，予速尿，氨茶碱和碳酸氢钠后，哮鸣音消失，当日１７时进入昏迷状态．呼吸表浅，ＢＰ下降，予血管活性药和氢化可的松，ＢＰ不升，病情无改善，２１时２１分呼吸心跳停止 到目前为止患者已经发生急性肾衰和严重水电解质紊乱,高钾肺水肿而亡.

患者，因“乏力，全身水肿４０天，反复黑便２０天，左上腹痛２天”入院 患者女，７８岁，于入院前４０天，因发热，头痛和全身不适，曾自服＂速效感冒丸（有沒有解熱鎮痛藥，老年人一般愛自己吃，不排除曾吃過＂而热退，头痛和全身不适减轻，但出现头晕，乏力，纳差和全身水肿．入院前２０天，排柏油样便，（可能藥物引起），，７－８次／月，在某医院肌注止血药，３天后血便止，但乏力和全身水肿更加严重，体重也有所下降．入院前２天，突感左上腹痛痛，再次出现柏油便．入院当日在本院门诊查大便隐血（＋＋＋＋），以上消化道出血病因待查收入院．既往有高血压病和肺结核病史，家族及个人史无特殊． 患者病史較長，猜測可能不只服過一種藥，因爲柏油樣便，還主要考慮上消化道出血，而致重度貧血，個人意見　　 １，藥物性胃潰瘍伴重度貧血（會引起左上腹痛，水腫，頭暈，納差） ２，急性腎功衰（貧血後血容量不足，再次藥物引起加重腎功衰） ３，多器官功能衰竭（肺部羅音，尿少等，呼吸循壞衰竭等） 肝癌診斷沒什麽依據！不好說 ]