【病案介绍】
主诉
身高140cm,体重60kg,表情淡漠，言语欠清，回答欠切题，皮肤干燥粗糙。腹壁、左股骨外侧皮下触及数个质地坚硬结节0.5~1.2cm大小，左膝外侧可及5×5cm不规则坚硬类似骨组织块，可活动。头发稀疏、干黄，脸圆，眉毛稀疏，眼距宽，双眼睑水肿。鼻梁低塌，唇厚，舌大，颈短，甲状腺不大，肝颈回流征（-）。胸廓呈盾状，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，左下肺可闻及粗湿啰音。心界向两侧稍扩大，心律80次/分，律齐，心音遥远、低钝，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢胫前轻度可凹性水肿。指甲粗糙干脆，手足第4、5指趾短。双下肢腱反射对称存在，右侧Barbinski征（+），余病理征未引出。
现病史
身高140cm,体重60kg,表情淡漠，言语欠清，回答欠切题，皮肤干燥粗糙。腹壁、左股骨外侧皮下触及数个质地坚硬结节0.5~1.2cm大小，左膝外侧可及5×5cm不规则坚硬类似骨组织块，可活动。头发稀疏、干黄，脸圆，眉毛稀疏，眼距宽，双眼睑水肿。鼻梁低塌，唇厚，舌大，颈短，甲状腺不大，肝颈回流征（-）。胸廓呈盾状，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，左下肺可闻及粗湿啰音。心界向两侧稍扩大，心律80次/分，律齐，心音遥远、低钝，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢胫前轻度可凹性水肿。指甲粗糙干脆，手足第4、5指趾短。双下肢腱反射对称存在，右侧Barbinski征（+），余病理征未引出。
查体
身高140cm,体重60kg,表情淡漠，言语欠清，回答欠切题，皮肤干燥粗糙。腹壁、左股骨外侧皮下触及数个质地坚硬结节0.5~1.2cm大小，左膝外侧可及5×5cm不规则坚硬类似骨组织块，可活动。头发稀疏、干黄，脸圆，眉毛稀疏，眼距宽，双眼睑水肿。鼻梁低塌，唇厚，舌大，颈短，甲状腺不大，肝颈回流征（-）。胸廓呈盾状，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，左下肺可闻及粗湿啰音。心界向两侧稍扩大，心律80次/分，律齐，心音遥远、低钝，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢胫前轻度可凹性水肿。指甲粗糙干脆，手足第4、5指趾短。双下肢腱反射对称存在，右侧Barbinski征（+），余病理征未引出。
【其他】
身高140cm,体重60kg,表情淡漠，言语欠清，回答欠切题，皮肤干燥粗糙。腹壁、左股骨外侧皮下触及数个质地坚硬结节0.5~1.2cm大小，左膝外侧可及5×5cm不规则坚硬类似骨组织块，可活动。头发稀疏、干黄，脸圆，眉毛稀疏，眼距宽，双眼睑水肿。鼻梁低塌，唇厚，舌大，颈短，甲状腺不大，肝颈回流征（-）。胸廓呈盾状，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，左下肺可闻及粗湿啰音。心界向两侧稍扩大，心律80次/分，律齐，心音遥远、低钝，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢胫前轻度可凹性水肿。指甲粗糙干脆，手足第4、5指趾短。双下肢腱反射对称存在，右侧Barbinski征（+），余病理征未引出。
病例来源：爱爱医
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全部评论
是啊，查下血药浓度
2年前的患者，讨论到现在，一直没有最后的明确诊断吗？斑竹应该和大家通报一下了。现在患者的情况如何？还需要大家来讨论帮助吗？
同意上两位意见，查血药浓度。苯妥英纳可以造成上述表现，但是不应该立即换药，起码的有一周时间来交叉调换。还应该进一步检查ＭＲＩ排除小脑脑干器质性病变。
苯妥英纳中毒可出现类似症状，立马换药
脑积水程度如何？眼底有无改变？ 小脑肿瘤MRI应该能看到出来。 因既往5年癫痫病史，长期口服苯妥英纳，考虑目前症状还应该排除药物蓄积中毒可能。
CT脑积水，MRI未见异常，双侧肢体肌力肌张力正常，腱反射（＋＋）脑积水是否成立？ 既往有癫痫发作，原发性？继发性？有无外伤史？ 反复头晕头痛伴恶心呕吐14天,伴头晕，视物旋转，恶心呕吐,双侧指鼻试验欠准确，闭目难立征（＋）癫痫发作，脑电图中度异常脑电图。拟定位于小脑，肿瘤可能性大。
能否附上ct和mri图象？以供大家一起学习和探讨． Last edited by oking on 2005-4-7 at 02:26 AM ]