图文并茂，颈椎病病例分析
发布人：
王同江骨科-脊柱外科 医师
更新时间：2017-01-12 18:15
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【病案介绍】
主诉
神清，慢性痛苦病容，扶入院，步态查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴未触及肿大。头屈位，面白，头颅五官无畸形，无外伤痕迹，双瞳等大，光反射灵敏。鼻翼无闪动，鼻腔通畅，耳道无异常分泌物。唇不绀，舌体活动可，无偏斜，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无力，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶装，对称，呼吸动度减弱，气管呼吸音较粗糙，肺部呼吸音尚清。未听及干湿啰音及啸鸣。心界正常，心尖搏动在锁骨中线第五肋外侧2cm处。心音稍遥远，率齐。未听及病理性杂音。腹式呼吸，腹平软，肝脾未及，肝颈静脉反流征阴。肠鸣减弱，移浊阴。双肾区无扣痛。四肢脊柱外观无畸形。自主活动，握指有力。肌力4级。神经系统检查，生理反射存在，病理未引出。脉诊：六脉细弦浮数。舌诊：舌质绛红，中部有瘀斑，舌胎位于中后部，不匀，较厚（仅供参考）
查体
T：37.1℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：180/100mmHg
神清，慢性痛苦病容，扶入院，步态查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴未触及肿大。头屈位，面白，头颅五官无畸形，无外伤痕迹，双瞳等大，光反射灵敏。鼻翼无闪动，鼻腔通畅，耳道无异常分泌物。唇不绀，舌体活动可，无偏斜，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无力，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶装，对称，呼吸动度减弱，气管呼吸音较粗糙，肺部呼吸音尚清。未听及干湿啰音及啸鸣。心界正常，心尖搏动在锁骨中线第五肋外侧2cm处。心音稍遥远，率齐。未听及病理性杂音。腹式呼吸，腹平软，肝脾未及，肝颈静脉反流征阴。肠鸣减弱，移浊阴。双肾区无扣痛。四肢脊柱外观无畸形。自主活动，握指有力。肌力4级。神经系统检查，生理反射存在，病理未引出。脉诊：六脉细弦浮数。舌诊：舌质绛红，中部有瘀斑，舌胎位于中后部，不匀，较厚（仅供参考）
辅助检查
神清，慢性痛苦病容，扶入院，步态查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴未触及肿大。头屈位，面白，头颅五官无畸形，无外伤痕迹，双瞳等大，光反射灵敏。鼻翼无闪动，鼻腔通畅，耳道无异常分泌物。唇不绀，舌体活动可，无偏斜，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无力，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶装，对称，呼吸动度减弱，气管呼吸音较粗糙，肺部呼吸音尚清。未听及干湿啰音及啸鸣。心界正常，心尖搏动在锁骨中线第五肋外侧2cm处。心音稍遥远，率齐。未听及病理性杂音。腹式呼吸，腹平软，肝脾未及，肝颈静脉反流征阴。肠鸣减弱，移浊阴。双肾区无扣痛。四肢脊柱外观无畸形。自主活动，握指有力。肌力4级。神经系统检查，生理反射存在，病理未引出。脉诊：六脉细弦浮数。舌诊：舌质绛红，中部有瘀斑，舌胎位于中后部，不匀，较厚（仅供参考）
【诊治过程】
诊治经过
神清，慢性痛苦病容，扶入院，步态查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴未触及肿大。头屈位，面白，头颅五官无畸形，无外伤痕迹，双瞳等大，光反射灵敏。鼻翼无闪动，鼻腔通畅，耳道无异常分泌物。唇不绀，舌体活动可，无偏斜，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无力，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶装，对称，呼吸动度减弱，气管呼吸音较粗糙，肺部呼吸音尚清。未听及干湿啰音及啸鸣。心界正常，心尖搏动在锁骨中线第五肋外侧2cm处。心音稍遥远，率齐。未听及病理性杂音。腹式呼吸，腹平软，肝脾未及，肝颈静脉反流征阴。肠鸣减弱，移浊阴。双肾区无扣痛。四肢脊柱外观无畸形。自主活动，握指有力。肌力4级。神经系统检查，生理反射存在，病理未引出。脉诊：六脉细弦浮数。舌诊：舌质绛红，中部有瘀斑，舌胎位于中后部，不匀，较厚（仅供参考）
诊断结果
神清，慢性痛苦病容，扶入院，步态查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴未触及肿大。头屈位，面白，头颅五官无畸形，无外伤痕迹，双瞳等大，光反射灵敏。鼻翼无闪动，鼻腔通畅，耳道无异常分泌物。唇不绀，舌体活动可，无偏斜，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无力，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶装，对称，呼吸动度减弱，气管呼吸音较粗糙，肺部呼吸音尚清。未听及干湿啰音及啸鸣。心界正常，心尖搏动在锁骨中线第五肋外侧2cm处。心音稍遥远，率齐。未听及病理性杂音。腹式呼吸，腹平软，肝脾未及，肝颈静脉反流征阴。肠鸣减弱，移浊阴。双肾区无扣痛。四肢脊柱外观无畸形。自主活动，握指有力。肌力4级。神经系统检查，生理反射存在，病理未引出。脉诊：六脉细弦浮数。舌诊：舌质绛红，中部有瘀斑，舌胎位于中后部，不匀，较厚（仅供参考）
【其他】
神清，慢性痛苦病容，扶入院，步态查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴未触及肿大。头屈位，面白，头颅五官无畸形，无外伤痕迹，双瞳等大，光反射灵敏。鼻翼无闪动，鼻腔通畅，耳道无异常分泌物。唇不绀，舌体活动可，无偏斜，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无力，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶装，对称，呼吸动度减弱，气管呼吸音较粗糙，肺部呼吸音尚清。未听及干湿啰音及啸鸣。心界正常，心尖搏动在锁骨中线第五肋外侧2cm处。心音稍遥远，率齐。未听及病理性杂音。腹式呼吸，腹平软，肝脾未及，肝颈静脉反流征阴。肠鸣减弱，移浊阴。双肾区无扣痛。四肢脊柱外观无畸形。自主活动，握指有力。肌力4级。神经系统检查，生理反射存在，病理未引出。脉诊：六脉细弦浮数。舌诊：舌质绛红，中部有瘀斑，舌胎位于中后部，不匀，较厚（仅供参考）
病例来源：爱爱医
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