【病案介绍】
主诉
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
现病史
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
查体
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
辅助检查
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
【诊治过程】
诊治经过
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
【其他】
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
全部评论
临床上凡生育期妇女,有腹痛及**流血史,同时伴盆腔包块,最好常规化验血HCG，以排除与妊娠有关的疾病。 该病例病史、体征及B超等很有必要做血HCG。
病历分析：1.以婚育龄妇女,本次**流血距上次月经30天,无明显停经史. 2. 腹痛已半月,有疼痛放射到**,但症状较轻,入院后体温上升到38.2,无上感症状. 3.右下腹压痛,无反跳痛,麦氏点轻压痛无移动性浊音. 4.妇检:后穹隆饱满,子宫触痛明显,子宫右后方一边界不清包块触痛明显不活动,左附件区触一包块，大小约为６Ｘ５Ｘ５，外形规则，质软，无压痛，可活动.后穹隆穿刺(),宫颈糜烂２度. 5.B超提示子宫直肠窝暗区有增大趋势,经抗炎治疗后,疼痛 减轻,体温下降到正常.暗区稍有缩小. 诊断意见:1.腹腔妊娠破裂 2.左侧卵巢囊肿 3.慢性宫颈炎 处理意见：剖腹探查(术中见子宫正常大小,左侧卵巢肿瘤6*6*5,无扭转,子宫直肠窝内有7*6*5的大小凝血块,腹腔内有陈旧性血液200ML清楚子宫后方血块,发现子宫直肠窝宫颈侧进阔韧带处有一直径2*2*2小腔,内有胚胎组织.术后病理报告:左侧卵巢囊肿液性囊腺瘤并腹腔妊娠) 鉴别诊断:1.卵巢囊肿蒂扭转 2.盆腔炎性包块或脓肿 3.阑尾周围脓肿 问题解答:腹腔妊娠为宫外孕中较为严重的一种类型,发病率很低,仅占宫外孕的1.6%左右,往往出现很严重的后果破裂出血因此早期诊断,早期治疗尤为重要.原发性腹腔妊娠极为罕见,多继发于输卵管妊娠流产后,本例受孕时间短,双侧输卵管,卵巢无流产痕迹,妊娠部位与总子宫腔不通,因此为原发性腹腔妊娠,因着床部位组织坚韧,血运差,故破裂 较早.临床上凡生育期妇女,有疼痛放射到**,伴**流血,子宫后穹隆饱满,宫颈举痛,即使无停经史也应想到本病的可能.本病例卵巢肿瘤,慢性宫颈炎诊断简单,异位妊娠的症状不典型,患者虽然有疼痛可放射至**,但疼痛较轻,无停经史.,后穹隆穿刺(),(后穹隆穿刺阳性率为88%).B超未发现腹腔有液体,给诊断有了困难. 感谢你的善始善终，分析也很精彩！加分鼓励。－东成西就 edited by 东成西就 on 2005-12-27 at 05:21 PM
下腹部疼痛，为阵发性坠痛，疼痛可放射至**，伴恶心无呕吐，１０天前Ｂ超提示卵巢肿瘤.j检查：右下腹压痛，无反跳痛，麦氏点轻压痛后穹隆饱满，妇检：子宫体后位，如正常大小，有触痛明显，左附件区触一包块，大小约为６Ｘ５Ｘ５，外形规则，质软，无压痛，可活动，右附件区触痛明显，子宫右后方似有一包块，大小边界不清，触痛明显，不活动．Ｂ超：子宫大小正常，形态规则，附件区子宫直肠窝可见一大小３.４Ｘ２.０ＣＭ的不规则无回声暗区，右附件区可见一７.０Ｘ６.０ＣＭ的无回声暗区，边界清晰，包膜完整． 诊断：双侧卵巢肿瘤（左侧破裂出血）盆腔炎 鉴别：输卵管肿瘤 治疗：控制炎症后积极剖腹探察 如有什么不对请大家多指教！
请问：1.PV：左附件区包块6*5*5,B超：右附件7.0*6.0无回声区，左右是否有误？ 2.术前B超见子宫直肠窝无回声区5*3.6，附件区怎样？
不是这样的吧
半月前无明显诱因下出现下腹部疼痛，为阵发性坠痛，疼痛可放射至**，伴恶心无呕吐，无畏寒发热无腹泻。１０天前Ｂ超提示卵巢肿瘤。妇查：外阴/**（－），宫颈糜烂２度，后穹隆饱满，子宫体后位，如正常大小，有触痛明显，左附件区触一包块，大小约为６Ｘ５Ｘ５，外形规则，质软，无压痛，可活动，右附件区触痛明显，子宫右后方似有一包块，大小边界不清，触痛明显，不活动．Ｂ超：子宫大小正常，形态规则，附件区子宫直肠窝可见一大小３.４Ｘ２.０ＣＭ的不规则无回声暗区，右附件区可见一７.０Ｘ６.０ＣＭ的无回声暗区，边界清晰，包膜完整．后穹隆穿刺未抽出液体。经治疗后子宫直肠窝的积液逐渐减少，腹痛逐渐减轻。 诊断：卵巢肿瘤破裂出血。慢性盆腔炎急性发作。 鉴别诊断：卵巢瘤样病变、输卵管囊肿、子宫肌瘤、腹水