主诉

跌倒致左肩部肿胀、疼痛伴活动障碍约2小时

现病史

患者自诉入院前约2小时因骑三轮电动车不慎跌倒，致左肩部畸形，肿胀，剧烈疼痛，伴活动障碍，头面部挫伤，淤肿，疼痛，伴牙松动，出血，乏力，无晕厥、昏迷，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无气促、呼吸困难，即到我院急诊科就诊，查X线示“1.左肩关节脱位，2.左肱骨近端骨折”，经我科会诊后以“1.左肩关节脱位；2.左肱骨近端骨折”收入院。患者伤后，病人精神状态较差，体力情况较差，大小便未解。

既往史

患者近2日发热，乏力，进食少，食欲差，未诊治；2年前在外院行“胆囊切除术”，已愈合。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：38.6℃，P：55次/分，R：20次/分，BP：102/66mmHg
身高:160cm  体重:60.0Kg  体表面积:1.62 m2   一般情况：发育正常，营养良好，被动体位，平车入室，神志嗜睡，表情痛苦，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头面部淤肿，触痛，牙松动，头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜出血点。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈出血，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹隆起，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，右上腹及剑突下有压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：头面部淤肿，触痛，牙松动，口腔粘膜、牙龈出血，右上腹及剑突下有压痛，无反跳痛，左肩关节“方肩”畸形，肿胀，压痛，可触及骨擦感，左肩关节弹性固定，杜格拉斯征阳性，活动障碍，左肘以远感觉稍麻木，活动、血运好。其余肢体未见异常。

辅助检查

2024-8-22我院急诊X线：1.左肩关节脱位。2.左肱骨近端骨折。CT:1.颅脑CT平扫未见明确异常。2.另：扫及层面示颌面部局部软组织肿胀、伴少许积气，未除外上颌牙压槽骨左份骨裂。胸部：1.左肱骨近端骨折，并左肩关节脱位，左肩部软组织肿胀、少许积气。2.两肺散在炎症性改变/肺挫伤。3.右肺中叶外侧段（SE4-Im86）见1个实性结节，长短径约4mm×3mm，建议12个月复查。4.两侧肋骨未见明确错位性骨折。上下腹部：1.胆囊缺如呈术后改变。2.右肾结石，大小约5×5mm；左肾偏小，双肾形态稍失常（先天性改变？）。3.右下腹阑尾管径约7mm，周围未见明确渗出性改变，请结合临床。4.子宫内见小斑片状、不规则致密影。

初步诊断

1.左肩关节脱位 2.左肱骨近端骨折 3.上颌骨骨折 4..两肺挫伤

诊断依据

1、明确的跌倒外伤史：骑三轮电动车摔倒，左上肢先着地。2、查体：头面部淤肿，触痛，牙松动，口腔粘膜、牙龈出血，右上腹及剑突下有压痛，无反跳痛，左肩关节“方肩”畸形，肿胀，压痛，可触及骨擦感，左肩关节弹性固定，杜格拉斯征阳性，活动障碍，左肘以远感觉稍麻木，活动、血运好。其余肢体未见异常。3.辅助检查：2024-8-22我院急诊X线：1.左肩关节脱位。2.左肱骨近端骨折。我院CT提示：扫及层面示颌面部局部软组织肿胀、伴少许积气，未除外上颌牙压槽骨左份骨裂。胸部平扫：1.左肱骨近端骨折，并左肩关节脱位，左肩部软组织肿胀、少许积气。2.两肺散在炎症性改变/肺挫伤。

鉴别诊断

肱骨外科颈骨折：中老年人由于骨质疏松，在摔倒出现肩关节脱位时可能出现肱骨外科颈骨折，X线及CT检查可明确。 肩袖撕裂：中老年患者由于肩袖肌腱退变，肌腱脆性，在摔倒肩关节脱位中常出现肩袖肌腱撕裂，尤其是冈上肌及冈下肌肌腱，具备检查条件者，常规行肩关节核磁共振可明确。

诊治经过

入院后完善相关检查，急诊行心电图及肝肾功能、凝血常规检查未见异常，排除手术禁忌症，急诊送手术室在臂丛麻醉下行左肩关节脱位手法复位，复位成功。复位后予前臂吊带贴胸固定，并予冰敷、消肿止痛等对症治疗。 复位后复查X线及CT、MR提示左肩关节脱位已复位，肱骨大结节撕脱骨折，复位后骨折复位不满意，移位较大。由于骨折块移位明显，预后影响肩关节功能，经与患者及家属沟通后，择期行左肩关节清理+肱骨大结节骨折复位内固定+肩袖修复术。术中见：肱骨近端大结节粉碎性骨折，肱骨近端冈上肌、冈下肌止点骨折块向后、内侧移位，冈上肌及部分撕裂，冈上肌及冈下肌张力松弛。 手术步骤：取左肩部前外侧肩峰下纵向切口长约5cm，切口位于腋神经平面以上，切开皮肤及皮下，分离三角肌纤维，切开滑囊，清理肩关节肩峰下骨血肿及骨折端疤痕，显露肱骨大结节骨折块及肩袖止点。清理骨折端，然后利用组织抓钳能将肩袖肌腱止点骨折块（肱骨大结节）拉到原位并得到复位。 在肱骨大结节前侧及偏后侧各植入一枚5.0金属锚钉，利用带PDS牵引线的缝合钩穿过冈上肌、冈下肌骨性止点上缘，然后穿出PDS线将8根锚钉缝线U型穿过肌腱，每针间距0.5cm，过线后将同根缝线拉紧逐一打结，将肩袖止点骨块拉拢至肱骨大结节原有的解剖足印区。在大结节顶点下方3cm处植入一枚5.5mm外排锚钉，将两枚5.0锚钉上已打结的缝线保留4根，将四根线穿过外排锚钉孔，收紧后拧入骨孔内，然后在骨折端下方植入一枚3.5mm金属锚钉，利用锚钉的缝线进一步加固骨折端周围的碎骨片。透视确认骨折复位满意，锚钉位置合适。冲洗并彻底对伤口进行止血，修复三角肌，留置引流胶片，缝合皮下组织及皮肤，包扎伤口。 术后予抗炎，消肿止痛等对症处理，左肩部间断冰敷，前臂吊带固定，左上肢早期行肌肉收缩等功能锻炼。伤口定期换药，并予红光照射促进伤口干燥及愈合。左上肢予中频脉冲电治疗，预防肌肉萎缩。固定2周后开始行左肩关节活动度训练。

诊断结果

1.左肩关节脱位 2.左肱骨大结节骨折 3.上颌骨骨折 4.两肺挫伤

肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折是临床上常见的肩关节损伤，受伤机制为肩关节肱骨头向前滑出肩胛骨的关节窝的同时，大结节和关节盂的碰撞造成骨折，或脱位时冈上肌腱张力过大引起大结节负荷过高从而造成的骨折。 中老年人由于肩袖退行性变普遍存在，肩袖肌腱尤其是冈上肌、冈下肌肌腱质地变脆，对抗暴力的能力下降，在肩关节脱位时可能出现撕裂，与肱骨大结节撕脱骨折同时发生。因此在肩关节脱位矫正后，不但完善X线、CT检查，还需完善肩关节核磁共振检查，以免漏诊肩袖损伤，耽误患者功能的恢复。 一般来说，大部分的肱骨大结节撕脱骨折在肩关节脱位复位后也同时得到了良好的复位，但仍有部分患者未得到复位，可能与冈上肌或者冈下肌张力过高有关。由于肱骨大结节是冈上肌、冈下肌的止点，对于复位后仍有移位（大于0.5cm）的大结节骨块，可能会影响肌腱张力，造成抬肩受限或者肩峰下撞击，引发疼痛。因此对于移位大于0.5cm的肱骨大结节撕脱骨折块，建议行复位及固定。 固定方式可根据骨折块大小选择钢板、空心加压螺钉、带线锚钉等。骨折块较大的选择钢板固定，中等大小者可选择空心螺钉固定，而对于骨折块较小较薄者，选择锚钉固定是比较好的方式。本例患者撕脱的骨折块不大，并且比较粉碎，利用螺钉固定可能导致骨折块爆裂，容易产生固定不稳、甚至固定失败；而采用锚钉固定的好处是通过缝线穿过肩袖止点打结，然后将打结后的缝线呈降落伞式下压骨折块，使骨折块得到良好复位，避免骨折块出现分离与爆裂，并且锚钉位于骨质内，避免了钉头外露造成三角肌的刺激，避免肩峰撞击的发生。