主诉

摔伤致右踝疼痛、活动障碍约3小时

现病史

患者自诉于入院约3小时前不慎从电动车上摔伤，致右踝疼痛、活动障碍，无发热畏寒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、腹痛等不适，伤后立即送至我院就诊，行X线检查示:1.右腓骨下段骨折。2.右胫骨内踝骨折。3.考虑右胫骨后踝骨折可能。4.右踝关节脱位，为求进一步治疗，急诊拟“右踝关节骨折并脱位、右腓骨下段骨折”收入我科，患者自伤后以来，精神状态一般，体力情况一般，未进食，体重无明显变化，大小便末解。

既往史

平素体健，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.0℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg
身高:155cm  体重:65.0Kg  体表面积:1.64 m2   一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，平车入室，神志清楚，表情痛苦，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，余详见专科查体。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右踝明显肿胀，畸形，活动障碍，压痛明显，关节空虚、弹性固定，可触及骨擦感，右足背动脉搏动可，活动受限，肢端感觉、血运可。

辅助检查

2023-10-22 我院 X线DR照片(正侧位片)_右踝： 1.右腓骨下段骨折。2.右胫骨内踝骨折。3.考虑右胫骨后踝骨折可能。4.右踝关节脱位。

初步诊断

1.右踝关节骨折 2.右踝关节脱位 3.右腓骨下段骨折 病例分型:A型

诊断依据

1.患者因“摔伤致右踝疼痛、活动障碍约3小时。”于2023-10-22 03:19急诊入院。 有明确摔伤史；2、入院查体：T:37.0℃  P:60次/分  R:20次/分  BP:135/80mmHg，神志清，心、肺、腹正常。右踝明显肿胀，畸形，活动障碍，压痛明显，关节空虚、弹性固定，可触及骨擦感，右足背动脉搏动可，活动受限，肢端感觉、血运可。3、辅助检查：2023-10-22 我院 X线DR照片(正侧位片)_右踝 1.右腓骨下段骨折。2.右胫骨内踝骨折。3.考虑右胫骨后踝骨折可能。4.右踝关节脱位。

鉴别诊断

1.距骨骨折脱位：多由高处跌下所致；压痛点在距骨，X线片可协助鉴别。 2、副舟骨：为对称性，与舟骨体连接平面齐整光滑，局部无压痛。

诊治经过

入院后完善右踝CT平扫+三维重建以及核磁共振，CT提示：右腓骨下段骨折，右胫骨内踝、后踝骨折。MR提示：1.右腓骨下段、右胫骨内踝及后踝完全性骨折，右腓骨下段骨折块分离移位，骨折处邻近骨髓水肿，骨挫伤，建议复查。2.考虑右距腓前、后韧带、胫距后韧带、胫跟韧带、腓跟韧带损伤。3.右侧腓骨长短肌腱和肌腱周围间隙积液，腱鞘损伤？4.右小腿下段、右踝关节软组织损伤，关节少量积液。 入院后予手法复位右踝关节脱位，随即予石膏外固定，抬高患肢，冰敷、理疗等消肿止痛处理。经过一周的消肿处理后，皮肤条件好转，择期行右腓骨下段、后踝、内踝骨折切开复位内固定+下胫腓联合固定+韧带修复术，术中见右内、后踝粉碎性骨折，碎骨块大小约0.3×0.3×0.3cm至5×3×2cm，骨折端明显移位，踝关节内侧副韧带及下胫腓联合韧带部分撕裂，局部血肿约50ml；右腓骨下段斜形粉碎性骨折，骨折端明显移位，局部血肿约40ML。 手术经过：首先于右小腿下段后外侧沿腓骨后缘作一长约10CM的纵形切口，沿切口切开皮肤，使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜，将深筋膜皮瓣向两侧适当游离掀开，显露腓骨骨膜，纵行切开骨膜，显露骨折两断端（注意保护腓骨长短肌腱），冲洗伤口，清除局部血肿，复位骨折并恢复腓骨长度，置入7孔腓骨钢板（纯钛）1块，逐个拧入螺钉固定；利用点状复位钳复位下胫腓联合分离，然后在腓骨下方予一枚4.5cm长度的螺钉螺钉固定，检查内固定牢固，下胫腓联合关系良好，内外踝间隙对称。沿跟腱与腓骨长短肌腱之间取小切口，避开腓肠神经，进行钝性分离，充分显露后踝骨折块，清除骨折端血肿，复位骨折，置入4.0mm空心加压螺钉（钛合金）一枚，检查内固定牢固，透视骨折对位对线良好，胫骨远端关节面无塌陷，以2-0薇乔线修复下胫腓联合韧带，使用多糖止血修复生物胶液、手术止血纱对伤口进行彻底止血，置引流胶片1条，逐层缝合切口。将患者变换为平卧位，于右内踝作一长约4cm的弧形切口，逐层切开皮肤，使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜，将筋膜皮瓣适当向两侧游离掀开，切开骨膜，注意保护胫后结构，充分显露骨折端，清除局部血肿及踝关节腔内的积血，取出踝关节腔内软骨碎片，复位骨折，注意保持内踝内前后缘平整，置入4.0mm空心加压螺钉(钛合金）2枚，检查内固定牢固，透视骨折对位对线良好，踝穴无变窄，以2-0薇乔线修复踝关节内侧副韧带，对伤口进行彻底止血，检查无异物残留，冲洗伤口，置引流胶片1条，逐层缝合切口。术后予支具制动，抗炎消肿，功能锻炼，定期换药，伤口愈合良好。术后10周，于骨科门诊在局部麻醉下取出下胫腓联合螺钉，开始扶双拐患肢着地负重行走，术后3月完全负重行走，复查X线提示骨折愈合良好，踝关节无脱位，下胫腓联合无分离。

诊断结果

1.右踝关节骨折；2.右踝关节脱位；3.右腓骨下段骨折 4.右下胫腓联合韧带损伤

踝关节骨折是常见的关节部位损伤，常因踩空扭伤、绊倒扭伤或者车祸伤引起，可引起外踝、内踝或者后踝骨折，受到暴力较大可同时引起外踝、内踝、后踝同时骨折，若受到更大的暴力，则可在骨折的基础上出现韧带、关节囊断裂，出现踝关节脱位（常见是距骨向后脱位）、下胫腓联合分离。踝关节是人体负重的关节，移位明显的骨折若不复位，会引起踝关节创伤性关节炎，影响踝关节功能，因此对于移位性的骨折，主张手术治疗。合并脱位的踝关节骨折，急诊入院时必须尽快进行手法复位及石膏固定，避免拖延后组织水肿引起复位困难，延迟复位有可能导致踝关节软骨受到卡压而缺血、预后出现踝关节软骨剥脱、坏死，继发严重的创伤性关节炎。踝关节骨折切开复位时要求解剖复位，否则预后可出现软骨愈合不良甚至畸形愈合，影响踝关节功能。在处理好骨折的同时，需对损伤的韧带进行修复，比如下胫腓联合韧带、内踝的三角韧带、外踝的距腓前韧带，韧带修复不良的后果是踝关节对位关系不能得到恢复，导致术后踝关节不稳定，在负重行走后磨损踝关节软骨，导致创伤性关节炎的产生。因此需要筋骨并重，注重韧带的修复，如此才能保证踝关节骨折脱位的良好修复。当以螺钉固定了下胫腓联合分离之后，一般在术后8~10周左右拆除，拆除后方可下地负重行走，以免出现螺钉断裂难以取出。