主诉

外伤致全身多处疼痛伴活动受限约4小时

现病史

患者入院前4小时行走时被摩托车碰到后摔倒，致全身多处疼痛，以左肩、左髋部明显，伴活动障碍，伤后无昏迷，无头晕头痛，无发热寒战，无胸痛胸闷，无腹痛腹胀等不适。遂到我院急诊就诊，查X线示“1.左肱骨近端骨折；2.左股骨粗隆间骨折；3.左耻骨下支骨折待排”，急诊拟“1.左肱骨近端骨折；2.左股骨粗隆间骨折；3.左耻骨下支骨折待排”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，大便未解，小便正常。

既往史

有“糖尿病、高血压”病史，未规范诊治，右肩部骨折手术史，尚未取出内固定物，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：164/91mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，被动体位，平车入室，神志清楚，表情痛苦，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，余见专科情况 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：全身多处挫擦伤，伤处压痛，右肩部可见陈旧性疤痕，左肩部肿胀，压痛，可触及骨擦感，左肩关节活动障碍，左手活动、感觉、血运可。骨盆挤压征（-）、骨盆分离征（-）。左髋部畸形，压痛，可触及骨擦感，左髋关节活动障碍，左下肢较对侧缩短畸形约2CM，外旋畸形约90°，左足活动、感觉、血运可。右上肢、右下肢可见散在挫擦伤，局部压痛。

辅助检查

2024-01-15 我院 左肩+左股骨+骨盆X线示：左肩片：1.左肱骨近端骨折。2.左肩峰、左肱骨大结节少许骨质增生。左大腿：3.左股骨粗隆间骨折。 4.左耻骨下支局部骨皮质稍欠光整，骨折待除外。5.左髋部软组织区小斑片状高密度影，钙化灶可能性大。 骨盆片：6.所见骨盆诸骨及右股骨上段未见明确骨折及脱位征象。7.所见两髋骨及两股骨大粗隆骨质增生。

初步诊断

1.左股骨粗隆间骨折 2.左肱骨近端骨折 3.全身多处挫擦伤 4.左耻骨下支骨折 5.糖尿病 6.高血压病2级（高危） 病例分型:B型

诊断依据

1.明确有摔倒外伤史；2.明确的既往史；3.症状体征：全身多处挫擦伤，伤处压痛，右肩部可见陈旧性疤痕，左肩部肿胀，压痛，可触及骨擦感，左肩关节活动障碍，左髋部畸形，压痛，可触及骨擦感，左髋关节活动障碍，左下肢较对侧缩短畸形约2CM，外旋畸形约90°，右上肢、右下肢可见散在挫擦伤，局部压痛。4.辅助检查：2024-01-15 我院 左肩+左股骨+骨盆X线示：左肩片：1.左肱骨近端骨折。2.左肩峰、左肱骨大结节少许骨质增生。左大腿：3.左股骨粗隆间骨折。 4.左耻骨下支局部骨皮质稍欠光整，骨折待除外。5.左髋部软组织区小斑片状高密度影，钙化灶可能性大。 骨盆片：6.所见骨盆诸骨及右股骨上段未见明确骨折及脱位征象。7.所见两髋骨及两股骨大粗隆骨质增生。

鉴别诊断

1.股骨颈骨折：可出现患肢短缩、髋部压痛、左下肢纵向叩击痛，但由于股骨颈骨折属于髋关节囊内的骨折，因此出血较粗隆间骨折少，局部肿胀不明显，并且由于关节囊的限制，骨折后左下肢外旋角度较粗隆间骨折小。通过体征可初步判断，X线可明确诊断。 2.髋关节脱位：髋部畸形明显，可出现下肢短缩及髋关节弹性固定，左下肢内收内旋畸形。 3.骨盆髋臼骨折：髋部及腹股沟区肿胀，压痛，骨盆分离挤压试验阳性，由于出血较多，可出现心率偏快等表现，X线可明确诊断。

诊治经过

入院后完善骨盆及左肩部CT平扫+三维重建，明确了骨折诊断，头部胸部CT提示1.考虑双侧丘脑、基底节区、放射冠区、半卵圆中心、脑桥及右侧小脑半球多发腔隙性脑梗死，必要时MRI进一步检查。2.左侧半卵圆中心致密影，钙化灶？必要时进一步检查。3.脑白质疏松变性；老年性脑萎缩。4.扫及右侧蝶窦（真菌性？）炎症。5.右肺中叶及两肺下叶少许炎症。6.右肺上叶少许纤维钙化灶。7.两侧胸膜局部增厚、粘连；两侧胸膜腔少许积液。8.主动脉、冠状动脉硬化。9.右侧第8前肋骨折伴骨痂形成。胸椎退行性变，胸9椎体中度压缩性改变。10.扫及：右侧肱骨近端内固定术后改变；胆囊结石；右肾多发阳性结石，右肾萎缩。由于患者基础疾病较多，积极行围手术期准备，待患者平稳后，分期行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA髓内钉内固定术、左肱骨近端骨折切开复位内固定+冈上肌修复+肱二头肌长头腱修复术。术中见左股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折累及股骨大、小粗隆，骨折端明显移位。术中在C臂机透视下利用骨科牵引床采取闭合复位，闭合复位成功后小切口切开皮肤及皮下组织、显露进针点，采取PFNA髓内钉进行髓内固定，固定可靠。 术中见左肱骨近端粉碎性骨折，碎骨块大小约0.5×0.5×1cm至3×2×1cm，骨折端明显移位，冈上肌肩袖撕裂，左侧喙肱韧带断裂，肱二头肌长头腱部分损伤，骨折端大量疤痕生成。于左肩关节前内侧作一长约11CM的弧形切口，逐层切开皮肤，使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜，将筋膜皮瓣向内外侧适当游离掀开，显露三角肌与胸大肌联合处的头静脉及三角肌的锁骨附着部，于三角肌前缘外侧0.5cm沿三角肌纤维方向作分开三角肌的切口，保留一狭条三角肌纤维与头静脉一并向内侧牵开，将三角肌向外侧牵开并将肩关节内旋，显露旋肱前动脉，探查上肢血管，将旋肱前动脉两断端分别以丝线结扎止血。切开部分骨折端骨膜，充分显露肱骨骨折端，清除局部血肿，将大结节碎骨片复位后，于冈上肌、冈下肌小圆肌、肩胛下肌止点处以5号爱惜邦缝线缝合固定止点，将爱惜邦线尾端进入锁定钢板上端固定孔中。术中注意保护头静脉，于肱骨头近端打入两枚2.5mm克氏针，通过摇杆技术，复位骨折，置入3孔肱骨近端锁定接骨板（纯钛）1块，钢板位于肱二头肌长头腱外侧缘处。透视引导下，打入1枚头部克氏针临时固定，于肱骨骨折远端打入一枚加压螺钉，透视后见骨折端对线对位佳，肱骨近端钢板与肱骨相伏贴。透视引导下，逐个拧入螺钉，检查固定牢固，透视骨折对位对线良好，以1-0薇乔线修复关节囊韧带及肩袖，修复喙肱韧带，修复肱二头肌长头腱，活动肩关节，无阻挡，活动顺畅。    术后予抗炎、抗凝预防深静脉血栓形成，积极行上肢及下肢功能锻炼，雾化预防肺炎，经过积极治疗后，伤口愈合良好，病情恢复良好，予拆线出院。

诊断结果

1.左股骨粗隆间骨折 2.左肱骨近端骨折 3.全身多处挫擦伤 4.左耻骨下支骨折 5.糖尿病 6.高血压病2级（高危）

老年患者尤其女性患者，由于雌激素水平下降，往往存在全身骨量下降，骨密度降低，骨质疏松性骨折的高危风险因素，在受到低能量的外伤暴力后即可能引起骨折，常常累及髋部、肩部、腰背部，导致股骨粗隆间、股骨颈、肱骨近端、胸腰椎压缩性骨折，对患者的肢体功能影响严重。该患者在本次受伤前，已存在右侧第8前肋骨折伴骨痂形成、胸椎退行性变、胸9椎体中度压缩性改变、右侧肱骨近端内固定术后改变，均由于骨质疏松引起，而患者本次受伤的暴力能力并不算高，但也出现了多处骨折，可见其骨密度较差。而骨质疏松性骨折的患者多为老年人，一般合并较多基础疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、肺气肿、脑更塞后遗症等，给治疗带来较大难度。本例患者同时合并糖尿病及高血压病，心功能及肺功能下降，在手术治疗前需积极控制血压及血糖，补充营养、补充蛋白质及维持水电解质平衡，积极预防肺炎，并且适当提高身体机能，以保障手术顺利完成。为了降低手术带来的医源性伤害，采取分期手术治疗，一期完成股骨粗隆间骨折内固定术，二期完成肱骨近端骨折内固定术，使该例老年患者平安顺利渡过危险，获得良好的治疗效果。