主诉

右踝扭伤后反复疼痛活动受限4月

现病史

患者于4月前运动时不慎扭伤右踝关节，伤后右踝关节反复肿痛，活动时加重，活动受限。伤后未及时治疗，疼痛未见缓解，为进一步治疗，遂来我院门诊就诊。我院门诊以"1.右踝外侧副韧带断裂；2.右踝关节不稳定并撞击 "收我科住院。患者伤后精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

2年前因左外踝骨折在我科行手术治疗，术后骨性愈合，左踝功能术后恢复良好。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病等心血管病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：110/56mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称.  胸廓：胸廓未见异常，  肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。  心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，各椎体棘突无压、叩痛，四肢详见专科情况。 神经系统：生理反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右踝外侧稍肿胀，外侧压痛明显，踝关节前向及内翻不稳定，内翻松弛程凹皮征，前抽屉试验阳性，各趾活动感觉可。

辅助检查

2020-10我院X线提示右外踝陈旧性撕脱骨折。MR提示：1.右胫骨骨骺、距骨、腓骨头损伤、骨髓水肿。2.考虑距腓前韧带、跟腓韧带、内侧三角韧带损伤。

初步诊断

1.右踝距腓前韧带断裂 2.右踝关节软骨损伤 3.右踝关节撞击综合征 病例分型：  B型

诊断依据

1.明确外伤病史；

2.查体：右踝稍肿胀，外侧压痛明显，踝关节不稳定，内翻松弛程凹皮征，前抽屉试验阳性，各趾活动感觉可。余治疗未见明显异常。

3.辅助检查：门诊X线提示右外踝陈旧性撕脱骨折。MRI：1.右胫骨骨骺、距骨、腓骨头损伤、骨髓水肿。2.考虑距腓前韧带、跟腓韧带、内侧三角韧带损伤。

鉴别诊断

1.踝关节滑膜软骨瘤：踝关节一种良性关节病，是由滑膜软骨化生引起的，可带蒂生长，也可脱落关节腔形成游离体，可导致关节出现绞锁，X线或者CT显示圆形或者类圆形高密度影，但密度较骨组织低，容易与撕脱骨折块鉴别。

2.距骨骨软骨损伤：长期踝关节不稳定，可能引起距骨骨软骨磨损或者缺损，引起踝关节疼痛肿胀、行走障碍，MR可明确诊断。

诊治经过

入院后完善血液生化检查，血清尿酸正常，血沉及C反应蛋白正常，排除了高尿酸血症及痛风性关节炎，综合阅读X线、MR，提示患者右踝外侧副韧带中的距腓前韧带止点损伤，止点自腓骨远端撕脱，带有陈旧性骨折块，伴有踝关节前方的撞击。完善术前准备后，择期行关节镜下右踝清理+距腓前韧带修复术。术中见右踝外侧距腓前韧带止点撕脱，伴有陈旧性碎骨片，韧带挛缩，踝关节滑膜炎性增生，踝关节前唇增生，距骨前内侧增生。首先切开右侧外踝皮肤长约4cm，根据手术需要设计任意皮瓣，将皮瓣牵拉开，显露伸肌下支持带及外侧韧带复合体的浅层，自腓骨尖至腓骨远端前方全层切开韧带复合体及腓骨骨膜，将韧带复合体翻转，显露距腓前韧带深层及附着的陈旧性骨折块，利用髓核钳取出游离的碎骨片、游离体，并将韧带根部的陈旧性碎骨块清理，保留距腓前韧带残根，将腓骨远端韧带止点新鲜化，置入一枚3.5mm带线锚钉，利用锚钉的缝线对韧带复合体及下伸肌支持带进行紧缩缝合，缝合后见外踝稳定性恢复，内翻试验及抽屉试验阴性。冲洗并缝合外侧切口。连接关节镜器械及管道，建立右踝前外侧、前内侧、辅助前内侧通道，在关节镜监视下插入刨刀、等离子刀进行踝关节清理，利用磨钻打磨踝关节，直至见到撞击病灶完整清除。术后予伤口加压包扎，石膏外固定3周，拆除石膏后循序渐进功能锻炼，恢复良好，随访一年已可恢复运动。 .

诊断结果

右侧慢性踝关节不稳定 1.右踝距腓前韧带断裂 2.右踝关节软骨损伤 3.右踝关节撞击综合征

踝扭伤是常见的运动损伤 ，原因如下：1.踝关节外侧没有丰厚的软组织覆盖，除了后方的腓骨肌腱外，几乎没有肌肉覆盖，因此在扭伤时几乎没有额外的援军支援，独木难支。2.踝关节及足部内侧的韧带和肌腱的张力较外侧胜出一筹，两侧力量不平衡，受伤后容易出现踝和足的内翻应力。在临床工作中发现不少踝关节扭伤的患者依从性较差，早期不愿意接受患肢固定，错过最佳的治疗时机，导致部分患者后期出现了踝关节不稳定，并且反复出现再次扭伤，最后形成了慢性踝关节不稳定，影响踝关节功能，不得不接受手术治疗。慢性踝关节不稳定发生的因素主要有以下两点：1.急性期间与急性期后（伤后2周）过早活动，导致距腓前韧带和（或）跟腓韧带的反复损伤（机械性不稳）。2.伤后踝关节本体感觉障碍、神经与肌肉控制减弱、肌力下降，导致踝稳定性下降（功能性不稳）。踝关节扭伤者经过3~6个月以上的保守治疗无效，确诊慢性踝关节不稳定者，可选择手术治疗，手术以修复加强外侧副韧带为主，同时处理其他并发症比如撕脱的骨折块、踝关节撞击产生的骨赘以及增生的滑膜。部分患者韧带残端质量较差，无法修复，则需取自体肌腱移植重建外侧副韧带。本例患者病程4个月，并且韧带残端质量较好，可选择行修复加强，同时处理病变的滑膜及撞击病灶。术后经过严格的康复治疗，获得良好的运动，恢复了运动能力。