【病案介绍】
主诉
心慌胸闷3年，加重15天
现病史
患者3年前无明显诱因出现心慌胸闷，伴头晕，无恶心呕吐、持续2-3分钟后症状缓解，此后症状偶有发作，未系统诊治。半个月前上述症状发作，伴意识不清2-3秒钟，发作较前频繁，自测血压160/60mmHg，心率51次/分，此后发作次数增多。就诊于我院门诊，行动态心电图提示;窦性心律、频发房早、成对房早、房早二、三联律、偶发室早。运动实验提示（+）。今为求进一步诊治入我院。病来无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷及气短，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。
既往史
高血压病史30余年。最高血压可达160/100mmHg，平素口服缬沙坦日一次，血压可控制120/80 mmHg
查体
T：36.1℃，P：84次/分，R：13次/分，BP：142/73mmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。
辅助检查
心脏超声：室间隔上部心肌增厚，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能正常，静息状态下左室收缩功能正常。心电图：窦性节律，下壁导联异常Q波。动态心电图：窦性节律，偶发房早，偶发室早。运动平板实验：运动停止后30s突然发作短阵性室速，持续5分钟左右后停止，之后出现频发室早二、三联律，运动负荷试验阳性。入院化验肌钙蛋白、CK-MB、BNP、血常规生化等均正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠心病不除外
2.心律失常、短阵室速、频发室早、室早二、三联律
3.高血压病2级、极高危
诊断依据
1.患者有发作性胸闷症状、运动试验阳性，有高血压危险因素，目前冠心病诊断不除外。
2.患者运动试验后发作短阵室速，频发室早。
3.高血压病史30余年。最高血压可达160/100mmHg，平素口服缬沙坦日一次，血压可控制120/80 mmHg
鉴别诊断
1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别；
2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别；
3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确；
4.老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。
诊治经过
入院后考虑冠心病不除外予以阿司匹林肠溶片100mg，每日一次口服，氯吡格雷75mg，每日一次口服，阿托伐他汀20mg，每日一次口服，依折麦布10mg，每日一次口服，培哚普利4mg，每日一次口服，琥珀酸美托洛尔47.5mg，每日一次口服。完善术前检查，无手术禁忌，完善冠脉造影评估冠脉情况，结果提示右冠状动脉近段40%狭窄，第一对角支50%狭窄，考虑频发室早和室速与冠脉缺血无关，术后停用双抗，继续口服他汀，培哚普利及琥珀酸美托洛尔，择期完善心电生理检查，1%利多卡因局麻后穿刺双侧股静脉，插入6F、8F鞘管，经8F鞘送入压力冷盐水灌注导航星中弯大头4mm电极于右室流出道，于Carto3系统下建立右室流出道区三维模型，心室S1S1300ms诱发室性心动过速,于右室流出道间隔侧室早时应用激动标测，于右室流出道间隔部标记到V波提前Ⅱ导联30ms，以43 ℃、35W 17ml/min消融，消融后室早消失，巩固300s。观察15分钟，观察20min后，静点异丙肾后无室早出现。手术成功。患者住院7天时间，复查动态无室早或者室速，患者未再发作不适，好转出院。
诊断结果
1.心律失常、短阵室速、频发室早、室早二、三联律 心电生理检查及射频消融术后
2.高血压病2级、极高危
3.冠状动脉粥样硬化 冠脉造影术后
病例来源：爱爱医
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