摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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典型的克罗恩病记录

陈相内科-心血管内科 主任医师

更新时间:2023-12-19 11:27

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病例摘要

【基本信息】男,18岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】克罗恩病

【治疗方案】予以维多丽珠单抗300mg静滴等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】克罗恩病

【病案介绍】

主诉

腹痛3月

现病史

患者自诉3月前开始无明显诱因出现腹痛不适,呈阵发性脐周隐痛,不伴他处放射痛,进食后加重,程度尚可忍受,无反酸暖气、畏寒发热、低热盗汗、咳嗽咳痰、关节疼痛等不适,自行予以消炎等对症支持治疗后患者腹痛症状较前稍缓解,但仍有反复发作,为进一步诊治,遂来我院门诊就诊,门诊完善肠镜示“结肠溃疡:克罗恩病?肠结核”,完善病检示“(升结肠、横结肠,活检)送检肠粘膜,在粘膜层和粘膜肌层中见大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润,(升结肠)粘膜组织中见小片炎性坏死组织和肉芽组织形成;(横结肠)粘膜组织中见肉芽肿性病变”,门诊拟“腹痛查因”收入我科。起病以来,患者精神、睡眠、食纳差,平时大便平均2-3次/天,大便偶有不成形,小便正常,体重近3月下降15kg。

既往史

既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史,否认“高血压、冠心 病、糖尿病”病史,无重大外伤手术史,无输血史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:126/74mmHg
体重80kg,身高175cm,BMI:26.1kg/m,发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴结未扪及,未见肝掌及蜘蛛痣。头颅、五官大小形态无异常,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无流脓,乳突无压痛。口唇无发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓两侧对称无畸形,呼吸运动自如,双侧语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率84次/分,律齐,心音正常,无杂音。腹平软,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,脐周压痛明显,无反跳痛,无腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及双肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音5-6次/分,音调不高。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双巴氏征阴性,双克氏征阴性,双布氏征阴性。

辅助检查

肝功能:白蛋白38.8↓*g/L;炎症因子检测:IL-610.90↑*pg/ml;结核分枝杆菌IgG抗体阳性(+)*;C-反应蛋白64.0↑*mg/L;动态红细胞沉降率(ESR)23↑*mm/h;人血清淀粉样蛋白A204.6↑*mg/L; 心电图:窦性心律 正常ECG,小肠CTE:小肠及结肠壁局限性节段性增厚,伴右下腹部及肠系膜根部多发小淋巴结,考虑炎性病变:克罗思病可能,请结合临床及复查。 肠镜:结肠溃疡:克罗思病?肠结核?病检:(升结肠、横结肠,活检)送检肠粘膜,在粘膜层和粘膜肌层中见大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润,(升结肠)粘膜组织中见小片炎性坏死组织和肉芽组织形成;(横结肠)粘膜组织中见肉芽肿性病变;请结合临床。

【诊治过程】

初步诊断

克罗恩病

诊断依据

患者系17岁青年男性,临床表现为腹痛3月,近期体重下降明显,完善肠镜示结肠多发溃疡,病检见粘膜层及粘膜肌层中见大量急慢性炎症细胞,并可见小片炎性坏死组织及非干酪样肉芽肿形成,无反酸暖气、畏寒发热、低热盗汗、咳嗽咳痰、关节疼痛等不适,可予以完善小肠CTE、PPD皮试、T-SPOT、胸部CT等相关检验检查进一步明确

鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎:多见于20-40岁,病变多累及直肠、乙状结肠,临床表现为腹泻、粘液脓血便,腹痛,病情轻重不等,多呈反复发作的慢性过程,也可伴有全身症状(发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等)和肠外表现(外周关节炎、结节性红斑等)。X线检查结肠粘膜紊乱,结肠袋消失可呈铅管状改变。多发性浅溃疡。有假息肉者可见充盈缺损。结肠镜检查对本病诊断有重要价值。镜下可见病变结肠粘膜弥漫性分布的多发性浅溃疡,充血或水肿,触之易出血,粘膜粗糙呈颗粒状附有脓性分泌物,缓解期有假息肉形成。慢性病变见假息肉及桥状粘膜,结肠袋变钝或消失。 

2.肠结核:好发于回盲部及邻近结肠。可有结核毒血征症状,病变不成节段性分布,瘘管及肛门直肠周围病变少见。

诊治经过

入院后完善相关检查:肝功能:白蛋白38.8↓*g/L;炎症因子检测:IL-610.90↑*pg/ml;结核分枝杆菌IgG抗体阳性(+)*;C-反应蛋白64.0↑*mg/L;动态红细胞沉降率(ESR)23↑*mm/h;人血清淀粉样蛋白A204.6↑*mg/L;T-spot、巨细胞病毒、EB病毒DNA定量、风湿全套、乙肝DNA定量、输血前四项、糖化血红蛋白、乙肝两对半、淀粉酶、PCT、肾功能、电解质、血脂常规、血常规、腹部B超未见明显异常。小肠CTE:小肠及结肠壁局限性节段性增厚,伴右下腹部及肠系膜根部多发小淋巴结,考虑炎性病变:克罗恩病可能,请结合临床及复查。胸部CT检查未见明显异常。心电图:窦性心律 伴窦性心律不齐;肠镜:结肠及回肠末端病变:克罗恩病可能性大,目前结合患者临床表现、相关检验检查、门诊病检结果,考虑克罗恩病。告知患者家属相关治疗方案及不良反应后,患者家属强烈要求使用生物制剂治疗,故予以维多丽珠单抗300mg静滴治疗,输注过程顺利,未诉特殊不适,患者此次生物制剂疗程顺利结束,予以办理出院,后续治疗周期为第二周,第六周重复给药,若症状控制后每八周给药一次,剂量为300mg。若无明显缓解,则考虑更换单抗或行外科手术治疗。

诊断结果

克罗恩病

【分析总结】


本病例是一份较为典型的炎性肠病中的克罗恩病病例。本病例患者即表现为长期反复的腹痛,伴体重减轻。入院后根据特征性的表现,在与家属沟通后完善肠镜检查活检,明确了炎性肠病的诊断,但在治疗上,该疾病目前尚无完全治愈的方法,这也是该病的难点所在,常用的治疗方法包括营养支持,氨基水杨酸制剂,激素以及免疫抑制剂治疗。但是基本只能缓解病情的发展进程而无法达到治愈的效果,但近年来新兴的生物制剂给CD患者的治疗带来了一线曙光,且存在治愈的可能性,疗效同样值得肯定。该患者年龄小,病情不重,在与家属沟通后决定行“维多丽珠单抗300mg”治疗,争取最早最快控制疾病发展进程,使机体损伤控制在最小范围内,使患者长远的生存质量得到保证,并在后续治疗周期中尽可能是其达到临床缓解的标准。

病例来源:爱爱医

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曹利民 超声诊断科医师

学习了,谢谢

k****1 新手达人

本文章学习结肠溃疡、克罗恩病、肠结核这几种病。

秦加水 普通内科医师

已经学习,谢谢分享

李荣海 消化内科主治医师

学习了

真*********学 新手达人

学习了,学习了

解瑞连 妇产科综合医师

学习了克罗恩病

何现英 消化内科医师

学习了,讲得很好,受益匪浅