主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：我院门诊膀胱镜提示：膀胱肿瘤（2点钟7点钟方向） 血检：大致正常 EKG：窦性心律，T波异常 X线：双肺未见明显异常 心脏彩超示：左室舒张功能减退，EF:55%

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.肾结核：可有血尿及病肾钙化灶，但患者可能有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，可有结核病史如肺、骨关节、肠结核等，可有尿频，血尿多为终末血尿，尿镜检结核杆菌或尿结核杆菌培养可为阳性。尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈密度不均、形状不整的斑片影，尿路造影片上表现为肾盏挛缩变形或呈虫蚀样破坏。 

2.肾盂肿瘤：表现为肉眼血尿，尿路平片上也可出现钙化影像。常为无痛性肉眼血尿，常混有血块。尿路平片上钙化灶局限于肿瘤区，呈大小不等的斑点状或螺旋形，尿路造影示肾盂肾盏受压、移位、变形或消失。B超及CT检查可见实性肿块。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关术前检查；2.暂予抗炎治疗； 3.择期手术。 入院后积极术前准备，给予抗炎支持治疗 。 麻醉简要经过：  入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR EKG等，行椎管内麻醉，取L3-4穿刺，成功后腰穿针刺入见脑脊液流出，注入0.5%左布比卡因，后硬膜外置管3.5cm妥善固定备用。平面T10—S，截石位下手术，当术者刺激2点钟方向膀胱壁时出现同侧下肢急剧内收内旋，诊断为闭孔神经反射(ONR)，为防止膀胱穿孔，立即停止手术，确认腰麻效果确切后决定改气管插管全麻，使用足量肌松剂，患者继续手术未再出现ONR，手术完毕后患者逐渐苏醒，拔管后送恢复室观察，后送回普通病房交班。 

手术简要经过：1.患者麻醉成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾；2.根据病人尿道口大小选择24F切除镜，插入闭孔器引导镜鞘入膀胱内，退出闭孔器，置入切除器和30°镜，持续膀胱灌注电切液保持视野清晰，检查见膀胱可见滤泡样新生物生长，表面有坏死钙化组织，基底都比较表浅，以电切钩切除2点钟方向时出现同侧下肢急剧内旋内收，为ONR，立即停止手术，该插管全麻，后继续手术，电切钩达粘膜下层，双侧输尿管开口正常，未见明显活动性出血，拔出操作镜，置22F三腔导尿管，持续膀胱冲洗。术毕。3.手术经过顺利，患者安返病房。 术后持续心电监护、吸氧，行抗感染、护胃、补液、持续膀胱冲洗对症支持治疗。7天后出院。

诊断结果

1.这是一椎管内麻醉下TUR-Bt术出现ONR的麻醉病例； 

2.TUR-Bt是治疗浅表性膀胱肿瘤的首选方法，但在处理膀胱侧壁肿瘤时容易出现ONR，轻者导致膀胱穿孔影响手术进行，重者可造成肠管甚至髂血管损伤，临床上对于如何避免ONR做了很多研究，但各自有不同的缺点，尚无一种已全面普及。一般认为和麻醉相关； 

3.TUR-Bt的麻醉选择一般有全身麻醉或椎管内麻醉，有临床医生建议椎管内麻醉加闭孔神经阻滞，但实施较复杂。此例麻醉医生实施了椎管内麻醉（腰硬联合麻醉），效果确切，平面T10-S，但肿瘤位于膀胱侧壁（2点钟7点钟方向较多），电切环刺激时发生闭孔神经反射，主要表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，如不采取相应措施严重的可导致膀胱的穿孔。遂立即停止手术，改全身麻醉，使用肌松剂，此后一直未再发生ONR。闭孔神经来自第2至第4腰椎神经。前支的前股骨纤维总是在腰肌后面下降。在骨盆入口附近，它从腰肌的内缘出现，沿着骨盆的侧壁前进，并且将闭孔管穿到闭孔的前部，有几个分支，控制肌肉，膝盖和臀部。当闭孔神经受到刺激时，其主要特征是下肢内收和内旋。腰麻醉和硬膜外阻滞只能阻断脊髓水平的传导和引入，无法阻断电流刺激与运动纤维的兴奋传导，所以不能完全避免ONR，有效预防措施为术前行闭孔神经阻滞，或实施全麻以避免肌肉收缩； 

4.有学者认为发生ONR可能和高频电刀质量有关，因电切时电流波形为持续高频正弦波，一般高频电流通过人体时并不产生冲击感，对神经无刺激作用，但当高频电刀质量欠佳混有低频电流时会产生ONR。