摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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经尿道膀胱肿瘤电切术中突发闭孔神经反射(ONR)该如何应对

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2022-03-22 09:08

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病例摘要

【基本信息】女,55岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】膀胱肿瘤 闭孔神经反射(ONR)

【治疗方案】为防止膀胱穿孔,立即停止手术,确认腰麻效果确切后决定改气管插管全麻,使用足量肌松剂

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】经尿道膀胱肿瘤电切术中突发闭孔神经反射(ONR)

【病案介绍】

主诉

体检发现膀胱肿瘤1周

现病史

患者自诉1周前膀胱镜时发现膀胱肿瘤,未作何处理,定期复查。未诉腰部胀痛不适,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,无发热腹痛,遂今来我院就诊,门诊以膀胱肿瘤收入院。起病后,患者精神、睡眠、食欲可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认传染病史,否认药物过敏史。

查体

T:36.4℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:114/67mmHg
神志清楚,表情自如,自动体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官正常,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻喉无异常,颈软,颈静脉无怒张,胸廓对称,呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,腹无压痛及反跳痛,左肾区无明显叩痛,肠鸣音正常。肛周外生殖器无异常。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:腹平软,腹无压痛及反跳痛,左肾区无明显叩痛,肠鸣音正常。肛周外生殖器无异常。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:我院门诊膀胱镜提示:膀胱肿瘤(2点钟7点钟方向) 血检:大致正常 EKG:窦性心律,T波异常 X线:双肺未见明显异常 心脏彩超示:左室舒张功能减退,EF:55%

【诊治过程】

初步诊断

膀胱肿瘤

诊断依据

1.中年女性,55岁;2.体检发现膀胱肿瘤1周;3.PE:腹平软,腹无压痛,左肾区无明显叩痛;4.我院门诊彩超及膀胱镜提示诊断。

鉴别诊断

1.肾结核:可有血尿及病肾钙化灶,但患者可能有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状,可有结核病史如肺、骨关节、肠结核等,可有尿频,血尿多为终末血尿,尿镜检结核杆菌或尿结核杆菌培养可为阳性。尿路平片上钙化影像分布于肾实质,呈密度不均、形状不整的斑片影,尿路造影片上表现为肾盏挛缩变形或呈虫蚀样破坏。 

2.肾盂肿瘤:表现为肉眼血尿,尿路平片上也可出现钙化影像。常为无痛性肉眼血尿,常混有血块。尿路平片上钙化灶局限于肿瘤区,呈大小不等的斑点状或螺旋形,尿路造影示肾盂肾盏受压、移位、变形或消失。B超及CT检查可见实性肿块。

诊治经过

诊疗计划:1.完善相关术前检查;2.暂予抗炎治疗; 3.择期手术。 入院后积极术前准备,给予抗炎支持治疗 。 麻醉简要经过:  入室开放静脉,常规监测NIBP SPO2 HR RR EKG等,行椎管内麻醉,取L3-4穿刺,成功后腰穿针刺入见脑脊液流出,注入0.5%左布比卡因,后硬膜外置管3.5cm妥善固定备用。平面T10—S,截石位下手术,当术者刺激2点钟方向膀胱壁时出现同侧下肢急剧内收内旋,诊断为闭孔神经反射(ONR),为防止膀胱穿孔,立即停止手术,确认腰麻效果确切后决定改气管插管全麻,使用足量肌松剂,患者继续手术未再出现ONR,手术完毕后患者逐渐苏醒,拔管后送恢复室观察,后送回普通病房交班。 

手术简要经过:1.患者麻醉成功后取截石位,常规手术野消毒铺巾;2.根据病人尿道口大小选择24F切除镜,插入闭孔器引导镜鞘入膀胱内,退出闭孔器,置入切除器和30°镜,持续膀胱灌注电切液保持视野清晰,检查见膀胱可见滤泡样新生物生长,表面有坏死钙化组织,基底都比较表浅,以电切钩切除2点钟方向时出现同侧下肢急剧内旋内收,为ONR,立即停止手术,该插管全麻,后继续手术,电切钩达粘膜下层,双侧输尿管开口正常,未见明显活动性出血,拔出操作镜,置22F三腔导尿管,持续膀胱冲洗。术毕。3.手术经过顺利,患者安返病房。 术后持续心电监护、吸氧,行抗感染、护胃、补液、持续膀胱冲洗对症支持治疗。7天后出院。

诊断结果

膀胱肿瘤 闭孔神经反射(ONR)

【分析总结】


1.这是一椎管内麻醉下TUR-Bt术出现ONR的麻醉病例; 

2.TUR-Bt是治疗浅表性膀胱肿瘤的首选方法,但在处理膀胱侧壁肿瘤时容易出现ONR,轻者导致膀胱穿孔影响手术进行,重者可造成肠管甚至髂血管损伤,临床上对于如何避免ONR做了很多研究,但各自有不同的缺点,尚无一种已全面普及。一般认为和麻醉相关; 

3.TUR-Bt的麻醉选择一般有全身麻醉或椎管内麻醉,有临床医生建议椎管内麻醉加闭孔神经阻滞,但实施较复杂。此例麻醉医生实施了椎管内麻醉(腰硬联合麻醉),效果确切,平面T10-S,但肿瘤位于膀胱侧壁(2点钟7点钟方向较多),电切环刺激时发生闭孔神经反射,主要表现为同侧下肢的急剧内收、内旋,如不采取相应措施严重的可导致膀胱的穿孔。遂立即停止手术,改全身麻醉,使用肌松剂,此后一直未再发生ONR。闭孔神经来自第2至第4腰椎神经。前支的前股骨纤维总是在腰肌后面下降。在骨盆入口附近,它从腰肌的内缘出现,沿着骨盆的侧壁前进,并且将闭孔管穿到闭孔的前部,有几个分支,控制肌肉,膝盖和臀部。当闭孔神经受到刺激时,其主要特征是下肢内收和内旋。腰麻醉和硬膜外阻滞只能阻断脊髓水平的传导和引入,无法阻断电流刺激与运动纤维的兴奋传导,所以不能完全避免ONR,有效预防措施为术前行闭孔神经阻滞,或实施全麻以避免肌肉收缩; 

4.有学者认为发生ONR可能和高频电刀质量有关,因电切时电流波形为持续高频正弦波,一般高频电流通过人体时并不产生冲击感,对神经无刺激作用,但当高频电刀质量欠佳混有低频电流时会产生ONR。

病例来源:爱爱医

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朱清菊 麻醉科副主任护师

谢谢分享!

李博 麻醉科主治医师

很好的病例 分析到位 临床经历过

张浩 麻醉科主治医师

学习了

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,在学习