主诉

绝经2+年，不规则阴道流血2+月

现病史

患者系围绝经期女性，现已绝经2+年。患者出生后因医源性损伤导致"新生儿颅内出血"，出生后诊断为大脑性瘫痪。2+月前，患者无明显诱因出现阴道流血，起初量多，约平素月经量2-3倍，伴大量血凝块，感头晕、乏力等不适，患者及家属均认为月经紊乱，未引起重视，未到医院进一步检查，自行予以口服中药治疗后阴道流血逐渐减少，但仍淋漓不净持续至今，量少，约平素月经量1/3，呈鲜红色，今日因阴道流血仍存在于我院门诊就诊，现患者无畏寒、发热、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无转移性腹痛及肛门坠胀感，大小便正常，今日要求治疗入院，故门诊以“异常子宫出血”收治入院。患病以来，患者精神饮食差，情绪激动，体重无明显改变。

既往史

患者13岁月经初潮，经期5-6天，周期30天，无痛经史，49岁自然绝经。一直未婚未育，无性生活史。现生活自理能力欠佳，一直与父母共用生活。理解力尚可，对答切题，但无法正常书写及运动。否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，无手术史，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史。

查体

T：36.6℃，P：94次/分，R：22次/分，BP：128/85mmHg
查体生命体征平稳，心肺未闻及异常，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，耻骨联合上两横指可扪及宫底，肝脾未扪及异常，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查外阴未婚式，发育正常，少量血染；因无性生活，双合诊未查。肛查：子宫增大如4+月孕，无压痛，双附件未扪及异常。

辅助检查

经腹彩超检查：子宫前位，前后径约5.8cm，肌层回声欠均匀，宫腔内探及范围约11.1*5.0cm的稍低回声区，延伸至宫颈，形态不规则，与子宫肌层分界不清，内回声强弱不均，CDFI：可见点片状血流信号。附件:双侧卵巢显示不清，双侧附件区未见确切团块回声。盆腔:盆腔未见明显液性暗区。提示子宫增大宫内稍低回声区：性质？血常规：白细胞数目 5.39×10^9/L、中性粒细胞百分比 60.70 %、#血红蛋白 131 g/L

初步诊断

1.异常子宫出血：子宫内膜恶性肿瘤？粘膜下肌瘤？2.子宫肌瘤？3.脑瘫。

诊断依据

1.异常子宫出血：黏膜下肌瘤？子宫内膜恶性肿瘤？患者系绝经期女性，已绝经2年，现再次阴道不规则流血，查体子宫增大4+月孕大小，结合彩超提示宫腔占位，大小约11*5cm，不排除子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜恶变，有待术中情况及术后病检结果明确。 

2.脑瘫：患者出生后及即诊断为大脑性瘫痪，现运动、书写及认知能力都较弱，故诊断。

鉴别诊断

子宫内膜息肉：患者系绝经后阴道流血病史，彩超提示宫腔占位，大小约11*5cm，不能排除，但宫腔内巨大息肉罕见，且一般不会引起子宫增大，不考虑，有待术后病检结果明确诊断。

诊治经过

入院后完善辅助检查提示肝肾功、电解质、凝血因子等无异常，MRI提示子宫体积明显增大，层次结构不清，子宫腔内不规则团款影延伸至子宫颈并弥散受限表现，考虑肿瘤性病变，病灶与膀胱及部分层面直肠关系密切，膀胱受退役并腔内较多液体，肿瘤标记物：CA-125 39.30U/ml，余结果正常。结合患者病情其父母参与诊疗，沟通目前治疗方式如下：1.保守或期待治疗：予以观察或静脉输液止血对症治疗，但阴道流血及宫腔占位可能持续存在或继续加重，病因不明延误治疗；2.手术治疗：可治疗阴道流血，取出宫腔占位，组织物送病检明确诊断。但因患者既往无性生活史，若选择手术治疗，术中会导致处女膜损伤，术后有出血、疼痛可能；具体手术方式如下：①诊刮术：诊刮术无法直视宫腔情况，存在漏诊等情况，宫腔占位可能无法完全清除，根据诊刮病检结果再决定下一步手术方式。②宫腔镜检查及宫腔占位切除术，可明确宫腔占位及阴道流血病因，直观了解宫腔形态及双侧输卵管开口等，需承担手术风险，因宫腔占位大，可能一次手术无法彻底切除宫腔占位，需要再次手术可能，手术可能存在的并发症如麻醉意外；术中损伤邻近器官；术中、术后出血；宫颈损伤、子宫穿孔，如术中子宫穿孔，出血多，必要时需中转开腹，行子宫修补术，必要时需行子宫切除术：可能出现水中毒、心脑综合症、空气栓塞；可能出现宫颈管粘连、宫腔粘连；术后仍有复发及再次手术可能；术后月经量减少甚至月经不再来潮及仍有阴道不规则流血、月经紊乱等；术中需预约冰冻，冰冻若为恶性，需改变手术方式。因患者既往无性生活，故手术器械可能进入宫腔困难，手术失败，必要时再次选择腹腔镜或开腹完成手术。术后根据病检结果再制定下一步治疗方案，若病检结果为恶性，需行下一步治疗扩大手术范围，必要时加以放化疗。将以上情况详细告知患者及父母，其考虑患者现无性生活史，且患病后心理压力较大，语言表达较困难，情绪不稳定等因素，结合患者以后也无生育要求，为避免以后双侧输卵管病变及再次手术，患者及家属要求直接行全子宫切除术及双侧输卵管切除术，我们再次与其父母沟通，患者妇科检查子宫明显增大如4+月孕，宫腔占位大，考虑经宫腔手术可能难度大，需多次手术，且患者围绝经期女性也无生育要求，有全子宫切除术及双输卵管切除的手术指征，但绝经后异常阴道流血或宫腔占位应首选排除子宫内膜恶性病变，但若术后病检结果为恶性，患者面临手术范围切除不够，再次手术和（或）放化疗、再次手术的可能，且转移率或复发率较高，患者存活时间可能缩短，建议患者术中预约冰冻病理检查，必要时根据病检结果术中扩大手术。但患者及家属充分了解病情后仍坚决要求行全子宫切除术及双侧输卵管切除术，即使术中为子宫内膜恶性肿瘤，仍拒绝扩大手术范围，故拒绝术中预约冰冻。为遵照患者及家属意愿，考虑该患者特殊情况，与家属签署手术同意术后，予以阴道擦洗、肠道准备等术前准备，完善胸片、心电图等结果无异常，其他各项检查无手术禁忌症，行全麻下全子宫切除术及双侧输卵管切除术，术毕剖视子宫，见子宫后底部见肌性结节约4*3*3cm,宫腔内充满鱼肉样质脆组织，肉眼观病变似侵及肌层，术后予以头孢呋辛预防感染等对症补液治疗。术后病检结果回示："全子宫+双侧输卵管：子宫弥漫型低分化内膜样腺癌，肿瘤浸润深度大于肌壁厚度的1/2，宫颈外口无癌浸润；左、右宫旁组织有肿瘤累及，左、右输卵管无癌浸润"。将以上情况告知患者及家属，结合现患者特殊病情，因患者家属原因要求术中未能预约冰冻，致手术中未能清扫淋巴，根据术后病检结果，现可选择放疗和（或）化疗治疗后行二探手术，但放化疗过程中可能出现恶心、呕吐胃肠道反应、骨髓抑制等危及生命；若放弃放化疗行姑息对症治疗，因疾病发展可能会缩短患者生命，降低生活质量等。患者及家属仍考虑患者特殊病情，无法耐受化放疗等后续治疗可能带来的并发症，签字拒绝后续放疗、化疗和（或）再次手术治疗，予以出院。出院后3个月门诊随访患者，其父母诉患者一般情况良好，饮食、睡眠佳，复查肿瘤标记物正常。半年后再次复查，患者情绪稳定，无腹痛、阴道流血等不适，一般情况好，复查肿瘤标记物结果正常，CT结果无特殊。

诊断结果

1.子宫内膜恶性肿瘤：子宫弥漫型低分化内膜样腺癌IIIB期2.脑瘫

这是一位非常特殊患者，患者自年幼就患有脑瘫，其认知能力、表达能力及运动能力都不及正常人，所以当患者出现绝经后反复阴道出血时，患者及其家属均未引起重视，最终导致病灶癌变；同时因特殊病情，患者一直无性生活及生育史，也是患子宫内膜恶性肿瘤的高危因素之一。常达2个月的反复阴道出血已经让患者心情烦躁、情绪激动，精神状态不稳定，治疗期间家属与我们的多次沟通，希望我们以最快捷、伤害最小的手术方式解除患者的症状和体征，所以其父母坚决拒绝先行宫腔手术后根据病情结果再二次手术，希望能“一步到位”的解决患者的疾患，规范治疗虽然可能会延长患者生命，但大范围手术及后续辅助治疗带来的并发症及副作用，可能会引起患者本人情绪及精神状态异常，增加日常照料的难度，同时严重降低了患者的生存质量，所以我们反复告知其手术风险后，最后遵照家属的意愿进行了手术。值得庆幸的是，患者出院后逐渐康复，因对恶性肿瘤无明确认知，无心理负担，无过度担忧或思虑，精神、睡眠都恢复良好，已回到生活的正规，单纯的笑容再次回到了患者脸上。