主诉

发现外阴色素减退40+年，外阴痒痛6月

现病史

患者系老年女性，已绝经22年。离异多年，现独立生活能力尚可，与保姆一起生活，多卧床休息为主。40+年前，患者无明显诱因开始出现外阴瘙痒，予以阴道炎多次治疗后，效果欠佳，发病后2+年于外院诊断为"外阴硬化性苔癣"，患者自诉予以激素药物局部治疗多年（具体不详）后症状稍缓解，但反复出现，搔抓仍明显。6月前，患者无明显诱因出现外阴溃疡，伴有瘙痒间断发作，外阴疼痛明显，偶尔需服用止痛药物，不伴白带增多，外阴有轻度异味，无畏寒发热，无恶心呕吐，无心慌气促，无腹痛腹胀，阴道无流血等情况，故今来我院求治，门诊以"外阴溃疡，外阴硬化性苔癣"收住院进一步治疗。患病以来，患者精神食欲及睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

12+年前于外院诊断为II型糖尿病，予以二甲双胍片口服及胰岛素注射治疗，空腹血糖波动在6.0-8.0mmol/l；同年于外院诊断为高血压，予以施慧达口服控制血压，血压波动在130-140/80-90mmHg，轻微活动后出现心慌、心悸等不适。孕产史系G1P1，顺产1次。50岁绝经，现已绝经22年，绝经后无异常阴道流血等不适。否认肝炎、肺结核、哮喘等传染病病史，无外伤史，无输血史。否认药物、食物过敏史。预防疫苗接种史不详。其他系统回顾无重要病史。

查体

T：36.5℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：144/88mmHg
入院查体生命体征正常，心肺未闻及异常，腹平软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：右侧外阴见9*4.5*1cm的溃疡面，表面凹凸不平，散在出血点，见脓性分泌物覆盖，左侧外阴见1*0.5*7cm长条状溃疡面，触痛明显。双侧小阴唇萎缩，色素减退呈白色，会阴联合处色素减退呈白色；阴道：通畅，内见少量白色分泌物；宫颈：萎缩，光滑，质中，无举摆痛；子宫：萎缩，质中，无压痛；附件：未触及异常。

辅助检查

血常规：WBC 5.3510^9/L、中性粒细胞百分比 75.90 %、#血红蛋白 89 g/L，肿瘤标记物CA-125 40.40U/ml

初步诊断

1.外阴恶性肿瘤？2.外阴溃疡3. 外阴硬化性苔癣4.II型糖尿病5.高血压6.中度贫血。

诊断依据

1.外阴恶性肿瘤？患者既往诊断外阴硬化性苔癣多年，且伴有外阴溃疡，结合妇科检查右侧外阴见9*4.5*1cm的溃疡面，表面凹凸不平，散在出血点，见脓性分泌物覆盖，左侧外阴见1*0.5*7cm长条状溃疡面，触痛明显，不排除，有待术后病检结果明确； 

2. 外阴溃疡：患者患有外阴硬化性苔癣因瘙痒后抓绕外阴，长期形成外阴溃烂，伴疼痛，结合妇科检查，符合外阴溃疡诊断。 

3.外阴硬化性苔癣：患者反复外阴瘙痒40+年，结合妇科检查外阴区域可见色素减退，符合外阴硬化性苔癣的诊断。

4.II型糖尿病：患者12+年前外院诊断该疾病，现予以对症治疗中，故诊断。 

5.高血压：患者12+年前外院诊断该疾病，现予以对症治疗中，故诊断。 

6.中度贫血：患者血常规提示HGB89G/L，符合中度贫血的诊断。

鉴别诊断

外阴尖锐湿疣：患者感外阴瘙痒伴疼痛，应考虑，但妇科检查外阴未见明显菜花状赘生物突起，且患者无不洁性生活史，故不考虑，术后可依据病检明确。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，肝功提示：白蛋白34g/l，球蛋白36.6g/l；肾功肌酐201umol/l，尿酸645umol/l，肾小球滤过率39.43ml/min/1.7，心肌酶血乳酸2.5mol/l，肌酸激酶17U/L，血常规：WBC 5.3510^9/L、中性粒细胞百分比 75.90 %、#血红蛋白 89 g/L，肿瘤标记物CA-125 40.40U/ml，高于正常；凝血因子、输血前检查等无异常。入院后嘱患者清淡、低盐低脂糖尿病饮食，口服药物及皮下注射胰岛素监测、控制血压及血糖，制定下一步治疗方案。患者患有外阴硬化性苔藓多年，现出现外阴溃疡，面积大，症状重，诊治方案如下：1.继续予以局部上药对症治疗，但患者可能症状不缓解或继续加重，病因不明，延误病情诊断及下一步治疗；2.行外阴多点活检术：术中组织物送病检，是明确疾病诊断的金标准，可指导下一步用药及治疗方式，但可能存在手术并发症，如创面出血、继发感染、炎症扩散，术后瘢痕形成等。患者与家属经考虑后，同意行外阴多点活检术。术前予以行心电图、胸片等术前检查无异常，请麻醉科结合患者辅助检查评估，考虑现患者心功能III级，但无确切局麻手术禁忌症，予以会阴护理后行局部麻醉下多点外阴活检术，术前予以外阴溃疡面取材行细菌培养，术中各取双侧小阴唇上侧1/3处、大阴唇间色素减退处及，溃疡处少许组织，溃疡面需取至深层新鲜组织，术后予以高锰酸钾及黄苦洗液坐浴，康复新湿敷外阴，红外线局部治疗，静脉输注头孢西丁抗感染治疗，监测三餐后两小时血糖波动于6-9mmol/l，血压波动于130-150/80-90mmHg，密切观察病情变化。术后病检结果提示："右大阴唇联合处"：鳞状细胞癌；"右侧大阴唇"皮肤：鳞状细胞癌；"右小阴唇"皮肤：鳞状细胞癌；"左小阴唇"皮肤：表皮囊肿。细菌培养未见异常。现患者外阴鳞状细胞癌诊断明确，拟行盆腔CT等检查了解病变范围指导下一步治疗，可选择行手术治疗或放、化疗或药物靶向治疗。患者及家属了解病情后，表示因现患者年纪较大，且合并糖尿病、高血糖等基础疾病，辅助检查肝肾功、电解质及心肌酶等结果均异常，其担心患者无法耐受手术及术后带来的并发症，也担心放化疗影响患者生活，降低其日常生活质量，经反复商量及与我们沟通后，患者拒绝行下一步辅助检查及治疗，予以签字出院。出院前患者行妇科检查见：外阴创面未完全结痂愈合，表面无活动性渗血，外阴区域色素减退及溃疡面仍存在。出院后1周电话随访患者，患者自诉已于上级医院行手术治疗并予以放射辅助治疗，现处于恢复期。半年后再次电话追访患者，患者仍在继续放化疗，诉外阴创面愈合良好，再无瘙痒及溃疡面等复发征象，余无特殊不适。

诊断结果

1.外阴鳞状细胞癌2.外阴溃疡3. 外阴硬化性苔癣4.II型糖尿病5.高血压6.肝肾功异常7.中度贫血。

该患者是一名老年女性，由于外阴硬化性苔藓引起外阴长期瘙痒，患者反复、持续性抓绕形成外阴破溃、溃疡，而外阴溃疡经久不愈，最终导致了癌变。患者与保姆长期生活，未及时得到家人关注，病情发展时间长但不引起重视，怕麻烦拒绝于医院进行诊疗，延误了病情。住院期间患者应注意控制血糖的同时注意加强营养，多食用高蛋白、低糖低脂的健康饮食，注意盐量的摄入，忌食生冷、辛辣、易过敏的食物；术后保证外阴清洁、干燥，每日需予以外阴护理，继续予以坐浴、外敷等对症治疗，减少卫生棉垫使用，避免外阴创面摩擦；糖尿病患者长期尿糖浸渍外阴可能是诱发外阴硬化性苔藓及癌变的诱因，患者仍需选择适当饮食并予以药物严密控制血糖，有助于其外阴局部症状的改善及术后伤口的愈合。外阴手术术后护理是关键，患者长期在家卧床休息为主，需勤换内裤，避免粪渍、尿渍污染创面，导致进一步感染；同时鼓励患者下床活动，避免褥疮形成；外阴解剖区域敏感，无论患者有瘙痒或疼痛感，或之后选择进一步手术或放化疗治疗后，生活质量都可能大大降低，患者可能情绪激动、悲观，其家属需给予足够的关注和关心，多陪伴患者，尽量让患者保持积极、乐观的心态。该患者进行外阴多点活检术后明确了诊断，为下一步治疗提供了重要的诊疗依据，虽然没有选择在我院继续下一步治疗，但依据病检结果为患者在其他上级医院就诊时提供了准确的诊断依据，缩短了诊疗时间，为患者的后续治疗争取了宝贵的时机。外阴活检术是明确外阴疾病最重要、最准确，也是容易操作的检查方式。常年外阴色素减退性疾病，或经久不愈的溃疡，都需依据此手术明确或排除恶性病变。外阴鳞状细胞癌多见于绝经后老年女性，一般病程时间长，有足够的时间去诊断和治疗。需告知广大妇女，特别是病程长或绝经后妇女，应高度警惕外阴慢性疾病，对长期伴有外阴瘙痒、皮肤增厚、皲裂、破溃的病灶，应引起重视，及时尽快于医院就诊，明确诊断，为下一步治疗提供依据，尽可能活出高质量、高品质、高幸福度的晚年生活。