【一般资料】男性,27岁,厨师
【主诉】 面部红斑半年,周身起红斑伴关节痛1个月
【现病史】 患者半年前无明显诱因,面部出现水肿性红斑,未治疗。1个月前躯干出现红斑同时有轻微瘙痒,伴有左腕及左肘关节疼痛,可自行缓解。来我院查血常规白细胞、红细胞均降低,ANA、Sm、SSA、SSB均阳性。为系统治疗,门诊以“红斑狼疮”收入院。
【既往史】 平素身体健康,否认高血压、糖尿病等病史,否认传染病史,否认食物或药物过敏史。
【个人史】 生于原籍,否认吸烟史,否认饮酒史,否认冶游史。
【查体】 T:37.4℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:122/78mmHg。 发育正常,体态中等,神志清,精神可,全身皮肤粘膜无黄染,各浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻通畅无畸形,听力正常,副鼻窦无压痛,口唇无紫绀,咽腔无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大,胸廓无畸形,语颤两侧正常,叩双肺清音,听双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。皮肤所见:面颊、鼻部见水肿性暗红斑,上见细薄鳞屑。双手掌、双上肢及躯干见粟粒大小水肿性红斑,无肌肉压痛。
【辅助检查】 血常规白细胞2.68*10^9/L,红细胞3.94*10^12/L,血红蛋白125g/L,超敏C反应蛋白8.13mg/L,血沉68mm/L(2021.5.17),血常规白细胞2.89*10^9/L,红细胞3.88*10^12/L,血红蛋白121g/L,超敏C反应蛋白20.19mg/L(2021.5.31),ANA1:10000、Sm+++、SSA+++、Ro52+++、U1RNP+++、SSB++(2021.5.21)
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