摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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患者面部红斑,周身起红斑伴关节痛,较典型的...

发布人:

张同威皮肤性病科-皮肤科 副主任医师

更新时间:2022-12-14 10:36

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病例摘要

【基本信息】男,27岁,厨师

【发病原因】无明显诱因面部出现水肿性红斑

【临床诊断】系统性红斑狼疮

【治疗方案】甲泼尼龙+补钾补钙

【治疗结果】皮疹大部分消退,剩余颜色变淡,关节疼痛缓解,复查血常规正常

【病案重点】系统性红斑狼疮诊断标准

【病案介绍】

主诉

面部红斑半年,周身起红斑伴关节痛1个月

现病史

患者半年前无明显诱因,面部出现水肿性红斑,未治疗。1个月前躯干出现红斑同时有轻微瘙痒,伴有左腕及左肘关节疼痛,可自行缓解。来我院查血常规白细胞、红细胞均降低,ANA、Sm、SSA、SSB均阳性。为系统治疗,门诊以“红斑狼疮”收入院。

既往史

平素身体健康,否认高血压、糖尿病等病史,否认传染病史,否认食物或药物过敏史。

个人史

生于原籍,否认吸烟史,否认饮酒史,否认冶游史。

查体

T:37.4℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:122/78mmHg

T:37.4℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:122/78mmHg。

发育正常,体态中等,神志清,精神可,全身皮肤粘膜无黄染,各浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻通畅无畸形,听力正常,副鼻窦无压痛,口唇无紫绀,咽腔无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大,胸廓无畸形,语颤两侧正常,叩双肺清音,听双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。皮肤所见:面颊、鼻部见水肿性暗红斑,上见细薄鳞屑。双手掌、双上肢及躯干见粟粒大小水肿性红斑,无肌肉压痛。

辅助检查

血常规白细胞2.68*10^9/L,红细胞3.94*10^12/L,血红蛋白125g/L,超敏C反应蛋白8.13mg/L,血沉68mm/L(2021.5.17),血常规白细胞2.89*10^9/L,红细胞3.88*10^12/L,血红蛋白121g/L,超敏C反应蛋白20.19mg/L(2021.5.31),ANA1:10000、Sm+++、SSA+++、Ro52+++、U1RNP+++、SSB++(2021.5.21)

【诊治过程】

初步诊断

系统性红斑狼疮

诊断依据

  1. 面颊部水肿性蝶形红斑。

  2. 关节痛。

  3. 两次血常规回报白细胞、红细胞及血红蛋白均低于正常值。

  4. ANA阳性。

  5. Sm及部分免疫学指标均阳性。

鉴别诊断

皮肌炎,无皮肌炎典型皮疹,心肌酶谱正常,无肌肉压痛肌无力等肌肉症状。

干燥综合征,无眼干口干症状。

诊治经过

入院后根据患者皮疹表现,血常规白细胞红细胞均降低,关节痛,抗核抗体阳性,Sm抗体阳性符合SLE诊断11项标准的5项,可以诊断为系统性红斑狼疮。予甲泼尼龙40毫克/天静滴,同时予补钾补钙保护胃粘膜等治疗,预防激素副作用。分别是氯化钾缓释片0.5日3次口服,兰索拉唑肠溶片30毫克日1次口服,碳酸钙D3片500毫克日1次口服。

共治疗14天,患者皮疹大部分消退,剩余颜色变淡,关节疼痛缓解,复查血常规正常后出院,出院后继续泼尼松片25毫克日2次口服,继续补钾补钙保护胃粘膜治疗,门诊随诊指导用药。

诊断结果

系统性红斑狼疮

【分析总结】


红斑狼疮属于经典的自身免疫性结缔组织病。有很多分类标准,一般分为皮肤型和系统性。系统性红斑狼疮的诊断,又有很多标准,目前在临床上应用比较广泛,且便于操作的是1997年美国ACR修订的SLE分类标准,共11条,符合4条或4条以上,同时或相继出现,即可诊断为SLE。本患者符合其中5条,分别是①面颊部的红斑。②关节炎(左腕及左肘部,累及两个关节)。③血液学异常(两次白细胞减少)。④免疫学异常(Sm阳性,其它多项指标也阳性)。⑤抗核抗体阳性。 

治疗上糖皮质激素是最重要的药物,该药小剂量时抗炎,大剂量时有免疫抑制作用。激素起效快,常可迅速缓解病情。本患者应用激素后皮疹消退,关节疼痛缓解,血常规正常,病情明显好转。 如果应用激素效果不理想,还可以考虑加用羟氯喹以及环磷酰胺等免疫抑制剂。 同时应密切关注是否会出现肌肉症状以及眼干口干等情况,如出现上述情况,有可能发展为重叠综合征或混合结缔组织病。

病例来源:爱爱医

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美******湾 我爱企鹅

***!病历书写的很认真,明确诊断治疗方法准确。

王思霞 检验科主管技师

学习了,

a****2 新手达人

可以用知柏地黄丸来拮抗激素的副作用

赵维立 皮肤科主治医师

谢谢分享。

逯正花 消化内科主治医师

学习了,文章很好

曾斌 皮肤科副主任医师

病历书写的很认真,明确诊断治疗方法准确。谢谢老师的分享。

曾斌 皮肤科副主任医师

病历书写的很认真,明确诊断治疗方法准确。值得学习。

董海英 皮肤科主治医师

诊断明确,治疗方法得当。谢谢分享。

马丽俊 妇产科综合副主任医师

学习了,谢谢老师分享

汤立杰 皮肤科主治医师

病历书写的很认真,明确诊断治疗方法准确。谢谢老师的分享

g****6 持之以恒LV2

这种病患者确实挺多的,致敬作者,学习借鉴。