主诉

选取中山大学附属第一医院2007年1月至2016年12月期间诊断为系统性红斑狼疮合并血液系统损害并完善骨髓检查的成年患者病例。

现病史

所有患者均符合1997年美国风湿病学会SLE的分类标准，并同时出现血液系统受累。血液系统受累的标准为：（1）血红蛋白<100g/L；（2）白细胞计数<4×109/L；（3）血小板<100×109/L。记录所有因系统性红斑狼疮血液系统损害而进行骨髓检查的患者临床表现及实验室数据，包括抗核抗体、抗dsDNA抗体、ENA系统抗体、抗磷脂抗体及狼疮抗凝物等。

辅助检查

取材及制片方法取髂前上棘或髂后上棘为穿刺部位，抽取骨髓液0.2mL涂片，并在距离穿刺点2mm处用骨髓活检针常规操作，取骨髓组织在固定液中送检。骨髓涂片采用瑞-吉氏染色，HE（苏木素-伊红）染色及Gomori硬网蛋白纤维染色、铁染色后，用光镜进行观察。1.5统计学方法计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异具有统计学意义。采用SPSS22.0软件进行数据分析。2.结果2.1一般情况本次研究共纳入病例150例，其中男28例（18.7%），女122例（81.3%），年龄16~80岁，平均44.9岁。纳入研究时平均病程为4.9年（范围为0~17年）。71.9%的患者狼疮病情处于活动状态（即SLEDAI评分≥5分）。2.2狼疮患者血液系统受累的外周血检查结果在纳入研究的病例中，110例患者（73.3%）出现贫血，其中轻度贫血（血红蛋白>90g/L）患者81例，中度贫血（血红蛋白60~90g/L）18例，重度或极重度贫血（血红蛋白<60g/L）11例。104例患者（69.3%）出现白细胞减少，其中出现淋巴细胞减少（淋巴细胞计数<1.0×109）的患者56例。83例（55.3%）患者出现血小板减少，其中严重血小板减少（血小板计数<2.0×1010）的患者31例。2.3狼疮患者血液系统受累的骨髓检查情况68例患者（45.3%）发现骨髓检查异常。2.4纯红细胞再生障碍性贫血的骨髓常规检查特点骨髓检查可见粒系增生活跃，各阶段幼稚粒细胞可见，红系缺如，成熟红细胞大小形态正常。2.5骨髓检查异常与外周血细胞检查之间的关系在外周血检查发现重度及极重度贫血以及严重血小板减少的患者更易出现骨髓检查异常，10例重度及极重度贫血（占重度及极重度贫血患者的90.9%）以及21例严重血小板减少的患者（占严重血小板减少患者的67.7%）出现了骨髓检查异常。

【讨论】低增生性骨髓是本研究中骨髓检查中最常见的异常情况，在这组患者中，有19例在骨髓检查前未使用过免疫抑制剂。这提示骨髓增生减低既可由于药物毒性引致，也可由于自身免疫机制引致。噬血现象也是本研究中骨髓检查异常的常见表现，骨髓检查出现噬血现象常常提示系统性红斑狼疮合并巨噬细胞活化综合征（MAS）。MAS是系统性红斑狼疮最严重的并发症之一，便携为一种极其危重并可致命的疾病状态，以高热、肝脾大、血细胞减少、高铁蛋白血症、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症和凝血功能障碍为特征。铁蛋白水平通常升高，高达3000~10000ng/mL，纤维蛋白原降解产物增加。可溶性IL⁃2受体（sCD25）升高，并且和疾病活动程度有关。活检提示骨髓、淋巴结或肝内的巨噬细胞（CD163+）出现噬血现象。系统性红斑狼疮患者出现MAS的诱因不详，有时病毒感染，特别是EB病毒或是巨细胞病毒（CMV）可诱发MAS。在出现严重血液系统受累或是外周血出现明显血细胞减少的患者尽早完善骨髓穿刺检查有助于这一类患者的识别，以便及早诊断尽早治疗。本研究也提示在SLE患者骨髓检查中可发现再生障碍性贫血及纯红细胞再生障碍性贫血。这也提示骨髓造血干细胞可由于免疫介导机制而受到抑制，出现再生性障碍性贫血或是纯红细胞再生障碍性贫血贫血的患者常常骨髓抑制的程度，需要更有力并且更为持久的治疗。外周血中白细胞明显下降的患者骨髓检查异常的发生率并未明显增高，而外周血的血常规出现重度或者极重度贫血、严重血小板减少的患者更易发现骨髓检查异常。这也和之前的一些研究类似。因此，当狼疮患者出现重度、极重度贫血或是严重血小板减少的时候需考虑骨髓穿刺的必要性。综上所述，系统性红斑狼疮患者出现骨髓检查异常并不少见，考虑主要由于免疫介导机制所致，当系统性红斑狼疮活动程度较高或是外周血检查发现严重贫血或是严重血小板减少时，需及早完善骨髓穿刺以及骨髓活检检查。本研究作为一个回顾性研究，存在其不足及局限性，在未来需要样本量更大的前瞻性研究或病例对照研究以明确狼疮骨髓受累的发生率及危险因素。