【病案介绍】
主诉
神志清楚，精神弱，发育营养一般；皮肤无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结不大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心音有力，律齐，心律110次/分钟；腹软，剑突下触及可疑包块，肝脾未触及；神经系统查体未见异常。
神经原特异性烯醇化酶（NSE）升高（33.2ng/ml），尿香草杏仁酸（VMA）升高（28.2mg/24h），血乳酸脱氢酶（LDH）明显升高（2000U/L）。胸腹部CT：神经母细胞瘤，累及双侧后纵隔、肾上腺、膈肌脚、腹膜后及椎管内，局部肋骨破坏。核素骨扫描：T8椎体、左侧第4后肋可见放射性浓聚灶，提示多发性骨代谢异常，考虑为神经母细胞瘤多发性骨转移。
现病史
神志清楚，精神弱，发育营养一般；皮肤无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结不大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心音有力，律齐，心律110次/分钟；腹软，剑突下触及可疑包块，肝脾未触及；神经系统查体未见异常。
神经原特异性烯醇化酶（NSE）升高（33.2ng/ml），尿香草杏仁酸（VMA）升高（28.2mg/24h），血乳酸脱氢酶（LDH）明显升高（2000U/L）。胸腹部CT：神经母细胞瘤，累及双侧后纵隔、肾上腺、膈肌脚、腹膜后及椎管内，局部肋骨破坏。核素骨扫描：T8椎体、左侧第4后肋可见放射性浓聚灶，提示多发性骨代谢异常，考虑为神经母细胞瘤多发性骨转移。
既往史
患慢性鼻窦炎50余年，糖尿病10余年，高血压病10余年，慢性肾功能不全6年。口服氨氯地平、缬沙坦，血压控制可，皮下注射胰岛素控制血糖。3年前因肺部感染住院，接受抗感染治疗后好转。吸烟史30年，2包/天，已戒烟35年。
原发性高血压病10余年，口服福辛普利（10mgqd），血压控制可。无烟酒等不良嗜好。
查体
气管插管呼吸机支持通气中。体温36.5℃，血压120/56mmHg，心律90次/分，呼吸30次/分。神志淡漠，球结膜水肿。口唇无紫绀，颜面水肿。双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿音。心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全身水肿。
气管插管呼吸机支持通气中。体温37℃，血压120/40mmHg，心律80次/分，呼吸20次/分。神清，口唇略苍白。双肺呼吸音粗，闻及较多湿音。
血常规：红细胞（RBC）3.10×1012/L，血红蛋白（Hb）100g/L，白细胞（WBC）8.6×109/L，中性粒细胞（N）65.9%，血小板（Plt）300×109/L。肾功能：肌酐179μmol/L，尿素氮10.3mmol/L，尿酸598μmol/L。肝功能基本正常。血电解质：钠143mmol/L，钾3.7mmol/L，氯104mmol/L，钙1.9mmol/L，磷2.0mmol/L。空腹血糖6.1mmol/L。D二聚体0.96mg/L。
病例来源：爱爱医
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全部评论
呼衰了用镇静药是可以的，因人而异一般而言慎重！
透彻的解析！学习了，谢谢分享！
药案2的处理实际上在用青霉素后即出现明显的异常理应考虑青霉素过敏，立即予肾上腺素及糖皮质激素静推常可迅速缓解。不做紧急处理就转院的做法胆子太大，或者是无知者无畏。究其实质是对药物过敏表现的不熟悉。
分析到位，学习学习，受益匪浅。
第1例：有创机械通气下可适当应用镇静剂，不明白治疗方案中，该类药物剂量渐增大是为何？ 第2例：第一反应就应该考虑青霉素过敏，立即静脉应用肾上腺素和激素，药物抢救即时可以避免插管
这样的处理及分析不敢恭维，呼衰了还用镇静药？第二个不是明显的像青霉素过敏吗。。。。。。
不是典型的青霉素过敏，值得重视
分析的很到位，赞一个
分析透彻，值得学习。
第1个医案呼吸机呼吸末正压PEEP用到12cmH2O，确实比较少见
病案分析透析，药理功底很深。受益匪浅。
例一：AECOPD呼吸机条件PEEP12cmH2O，有欠妥吧，这么强的镇静为何？ 例二：患者有过敏症状吗，为何这么确定喉头水肿一定过敏引起，而且还是青霉素，拔管也有可能引起水肿
代谢性酸中毒COPD患者即使在缓解期，其自主呼吸的PaCO2也可高于正常值，血清HCO3-相应代偿性升高，使pH值保持正常。支持此观点。
病例一般，学习过了。
例二过敏的成分大写，我也觉得
例二过敏的成分大写
如是药物过敏所致喉头水肿那别的过敏症状也应有表现，虽说不能排除但我想也还有别的原因
第二个案例用药后15分钟即出现呼吸困难，出现休克血压，病情进展快，首先考虑过敏
药案一中COPD、Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特点是自主通气不足、pH值偏酸性、PaO2降低和PaCO2升高，患者呼吸中枢受**导致呼吸困难。而镇静剂的呼吸抑制作用可使自主呼吸中枢驱动更加不足，导致呼吸困难进一步加重。故在撤去呼吸机前应停用镇静剂。COPD患者常有慢性二氧化碳潴留，通过提***CO3-以保持pH正常。因此撤机前一定要纠正代谢性酸中毒。 药案二的呼吸衰竭是由上呼吸道阻塞引起，最可能原因是药物过敏引起的喉头水肿，在治疗方面应继续保留气管插管，以防喉头水肿导致呼吸困难，并使用糖皮质激素，以对抗过敏和抑制炎症反应作用。
例二的确有点奇怪，完全没考虑过敏？谢谢楼主，也为我们敲响警钟