小儿发热，咳嗽，气急，你怎么看？！！！
j****e其他医务者
更新时间：2013-08-09 20:54
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【病案介绍】
主诉
因发热、咳嗽7天，伴气急1天于2005年9月14日入院。
现病史
患儿，女性，2岁。于入院前7天因受凉后出现发热，体温波动在37~40.2℃之间，热型不规则，一般每天发热1~2次，每次持续2-3小时，均高达39.5℃以上，最高达40.2℃，经用退热药后体温下降到正常。无畏寒、寒颤。同时伴有咳嗽，较剧，每次连咳5-6声，每天10多次，以晨起明显，咳少许白色粘液样痰，无脓痰及粉红色泡沫样痰、铁锈色痰，无胸痛、气急、发绀，无**不安，在当地医院用阿洛欣+病毒唑治疗3天后，改用头孢噻肟治疗3天，病情无好转。1天前出现呼吸急促、费力而转入本院。
【诊治过程】
诊断结果
【入院时体检】
：T39.7℃，P140bpm,R52pm,BP86/50mmHg,神志清，反应中等，对答正常，呼吸急促，鼻煽明显，口周苍白。两肺呼吸音明显增粗，布满中小湿啰音，少许痰鸣音及哮鸣音。心律140次/分，律齐，心音响，未及杂音，腹软，肝肋下1cm,脾肋下未及，神经系统（-）。
【入院后治疗】
：给头孢三嗪、红霉素抗感染治疗，辅以沐舒坦，舒喘灵，雾化吸入等。治疗2天后气急消失，治疗6天后，咳嗽明显好转，偶有单声咳嗽，每天2~3次，肺部罗音消失。但一直高热，体温在37℃~41℃之间，上午体温正常，下午3-4点钟后体温升高，每次均高达39.5℃以上，有一次伴有畏寒，无寒颤，经用退热药后2~4小时体温降到正常。发热时患儿较烦躁、哭闹不安，体温正常后活动正常。
【入院后体液检查】
血常规：WBC（×109/L）N（%）L（%）M（%）Hb（g/L）Plt（×109/L）2005-09-143.24546912621409-213.92468811220209-286.832644121248尿常规：WBC蛋白09-1414/HP（+）09-161~2/HP（-）09-211~2/HP（-）尿培养：二次均（-）。痰培养：二次均（-）。血培养：二次均（-）。血生化（09-14）：正常。心肌酶：CPK102U/LCPK-MB49U/LLDH587U/LLDH1145U/LHBD486U/L.病原体抗体：肺炎支原体肺炎衣原体柯萨奇病毒埃可病毒结核抗体EB病毒抗体09-14IgM（-）IgM（-）IgM（-）IgM（-）09-21IgM（-）IgM（-）（-）（-）免疫系列（09-14）：IgG615mg/dlIgA14mg/dlIgM123mg/dl血沉：20mm/h,CRP0.526mg/dl.PPD试验（09-17）：（-）。肥达氏试验（09-19）：（-）外裴氏试验（-）。
【入院后特殊检查】
：脑电图（09-17）：正常。B超（09-17）：肝胆胰、腹腔、阑尾未见异常。胸片：09-14两肺纹理增多、增粗，可见较多斑片状阴影，边缘模糊。提示支气管肺炎。09-21心肺膈未见异常。于09-23日起停用全部静脉用药，当天最高体温为38.3.C,第二天起体温正常，继续住院4天，体温一直正常。无咳嗽，气急，活动如常。于09-27日出院，出院后1周***复查，体温一直正常，活动正常，复查血常规、血沉、结核抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、胸片正常。
【其他】
【入院时体检】
：T39.7℃，P140bpm,R52pm,BP86/50mmHg,神志清，反应中等，对答正常，呼吸急促，鼻煽明显，口周苍白。两肺呼吸音明显增粗，布满中小湿啰音，少许痰鸣音及哮鸣音。心律140次/分，律齐，心音响，未及杂音，腹软，肝肋下1cm,脾肋下未及，神经系统（-）。
【入院后治疗】
：给头孢三嗪、红霉素抗感染治疗，辅以沐舒坦，舒喘灵，雾化吸入等。治疗2天后气急消失，治疗6天后，咳嗽明显好转，偶有单声咳嗽，每天2~3次，肺部罗音消失。但一直高热，体温在37℃~41℃之间，上午体温正常，下午3-4点钟后体温升高，每次均高达39.5℃以上，有一次伴有畏寒，无寒颤，经用退热药后2~4小时体温降到正常。发热时患儿较烦躁、哭闹不安，体温正常后活动正常。
【入院后体液检查】
血常规：WBC（×109/L）N（%）L（%）M（%）Hb（g/L）Plt（×109/L）2005-09-143.24546912621409-213.92468811220209-286.832644121248尿常规：WBC蛋白09-1414/HP（+）09-161~2/HP（-）09-211~2/HP（-）尿培养：二次均（-）。痰培养：二次均（-）。血培养：二次均（-）。血生化（09-14）：正常。心肌酶：CPK102U/LCPK-MB49U/LLDH587U/LLDH1145U/LHBD486U/L.病原体抗体：肺炎支原体肺炎衣原体柯萨奇病毒埃可病毒结核抗体EB病毒抗体09-14IgM（-）IgM（-）IgM（-）IgM（-）09-21IgM（-）IgM（-）（-）（-）免疫系列（09-14）：IgG615mg/dlIgA14mg/dlIgM123mg/dl血沉：20mm/h,CRP0.526mg/dl.PPD试验（09-17）：（-）。肥达氏试验（09-19）：（-）外裴氏试验（-）。
【入院后特殊检查】
：脑电图（09-17）：正常。B超（09-17）：肝胆胰、腹腔、阑尾未见异常。胸片：09-14两肺纹理增多、增粗，可见较多斑片状阴影，边缘模糊。提示支气管肺炎。09-21心肺膈未见异常。于09-23日起停用全部静脉用药，当天最高体温为38.3.C,第二天起体温正常，继续住院4天，体温一直正常。无咳嗽，气急，活动如常。于09-27日出院，出院后1周***复查，体温一直正常，活动正常，复查血常规、血沉、结核抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、胸片正常。
病例来源：爱爱医
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全部评论
支持支原体肺炎诊断
支原体肺炎的可能性居多.药物热待排,停药后马上无发热,但也有凑巧. 关于结核的诊断,胸片上大多可显示,特别是"急性粟粒型肺结核",相信有经验的医生特别是放射科医生,是一眼就能识别的. 至于用药数日不退热,很多病例均出现,我也遇见过数例了,开始很担心,然而肺部体征却明显减轻,所以现在就见怪不怪了.体温并不是唯一的衡量治疗效果的标准,更非金标准. 只要对症并且勤观察,应该不会有太多问题. 不过建议激素尽量少用,感觉用此药体温容易反跳.
虽然上面好几位大侠都给出结论，倾向结核，不过个人认为，肺炎支原体感染可能性最大。 原因：1、仅有发热和呼吸道症状且不典型（支原体肺炎有“非典型肺炎”之称）， 2、临床早期应用青霉素及头孢类药物治疗无效，应用红霉素后改善，按疗程（接近14天，不知道停止静脉药物后又口服阿奇霉素等大环类药物没有，应该是继续口服的吧？）治疗，肺部感染全部吸收（未经抗痨治疗）。 3、化验检查无特异性阳性指标（支原体抗体检测阳性率不是100%，而且查的是IgM，仅在感染后1周内明显升高，1周后以IgG升高为主，很可能查不出来的）。 4、流行病学：支原体感染每3-5年流行一次，持续时间1-2年，从2004年冬季至今我国一直处于流行时期，儿童属易感人群，各医院均有较多该病患者。 一点拙见仅供参考，其他的大家再看看书吧。 如果考虑支原体肺炎，药物热就不必诊断了吧？对下级医院是不是有点不妥呢？ edited by 荒于游戏 on 2005-12-15 at 01:36 PM
于09-23日起停用全部静脉用药，当天最高体温为38.3.C,第二天起体温正常,继续住院4天,体温一直正常。无咳嗽，气急，活动如常。于09-27日出院，出院后1周***复查，体温一直正常，活动正常，复查血常规、血沉、结核抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、胸片正常。 诊断：1、支气管肺炎 2、药物热
患儿淋巴结及咽部情况未介绍,胸片短期内有明显变化,血沉增快不明显,结核证据明显不足,不考虑.长期发热病人应做骨髓检查,动态观察血沉.注意皮疹出血点情况,追问传染病接触史,有无关节症状,注意风湿性疾病.
患儿一个月内无接种史！
谢谢斑竹。不过别这么快就给出结论嘛。这样一来，我们这些小字辈就无法争取积分了^_^。也谢谢楼主提供的病例
急性粟粒型肺结核多见于小儿，多数起病较急，症状以高热和严重中毒症状为主，很像伤寒，是为"伤寒型"；有些患儿除高热外有咳嗽、呼吸急促、紫绀，即"肺型"；有的患儿从开始即出现脑膜**症状，即"脑膜型"；此外还有"败血症型"等等。临床特点为体格检查往往缺少明显体征，呼吸道症状、肺部体征和Ｘ线检查的不一致性，即肺部缺乏阳性体征，但Ｘ线检查变化明显【临床上一般须在症状出现１～３周后才能见到典型Ｘ线改变。】化验检查白细胞可减低或升高。 鉴别诊断方面，在Ｘ线典型变化出现前应与流感、肺炎、伤寒等相鉴别。
患儿的接种史没有介绍。 诊断：1。急性粟粒性肺结核合并支气管炎 鉴别诊断:1. 肺炎、伤寒等鉴别 治疗:1抗结核的药物 2合理运用糖皮质激素 3对症治疗。 因进一步查明病因，无论是任何疾病，只要早期治疗，预后都会好！ 小儿的生理特点脏腑清灵，易趋康复，只是优点，希望各同行纠正指导！
诊断方面，1）结核菌急性感染可能性大， 2）病毒性心肌炎不能排除， 3）其他少见 类型的肺炎？ 鉴别诊断，1）不典型脑炎（如隐球菌，等） 2）血液系统疾病（请血液科会诊） 3）疟疾及并发症，查一下疟原虫。 治疗，对症处理，可以试用抗结核治疗，等进一步检查结果再决定方案。 对不起，班门弄斧了，请各位同人批评！