【基本信息】女,55岁,无业人员
【发病原因】不慎摔倒
【临床诊断】右锁骨粉碎性骨折
【治疗方案】颈丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】颈丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定手术
一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常,急性面容,表情自如,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声无力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳头正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右8.0cm,左8.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律72次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱畸形,棘突压痛,活动度受限。四肢异,肌肉萎缩。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。
专科情况:右肩中部皮肤肿胀明显,局部皮下瘀血痕明显,畸形改变,右肩中部压痛及叩击痛(++),异常活动(±),右肩关节活动受限,右上肢皮肤感觉正常,末梢血运正常。
右肩正位片提示:右锁骨中段骨折,骨折有碎块,对位对线不良。
1.摔伤致右肩肿痛、活动受限6小时。
2.右肩中部皮肤肿胀明显,局部皮下瘀血痕明显,畸形改变,右肩中部压痛及叩击痛(++),异常活动(±),右肩关节活动受限,右上肢皮肤感觉正常,末梢血运正常。
3.右肩正位片提示:右锁骨中段骨折,骨折有碎块,对位对线不良。
病例来源:爱爱医
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