摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例右锁骨骨折切开复位内固定术治疗分享

发布人:

肖绪斌骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-22 14:37

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病例摘要

【基本信息】女,55岁,无业人员

【发病原因】不慎摔倒

【临床诊断】右锁骨粉碎性骨折

【治疗方案】颈丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定手术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】颈丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定手术

【病案介绍】

主诉

女性,55岁,无业人员
摔伤致右肩肿痛、活动受限6小时。

现病史

该患者于6小时前在家起床时不慎摔倒,右肩部着地,即感右肩等伤处肿痛,右肩部肿痛明显,诉当时无头晕、胸闷、心慌不适感,无气急、恶心不适,后被家人送至我院急诊就医,行右肩正位片提示:右锁骨中段骨折,骨折端有碎块,对位对线不良。为求进一步中西医结合治疗,急诊医生拟以诊断为“右锁骨粉碎性骨折”收入院,现右侧肩背部疼痛、活动受限。平素饮食、睡眠、二便尚可。

既往史

既往高血压病3年余,血压最高达140 / 90 mmHg,坚持服用“珍菊降压片”,有冠心病史,服用“拜阿司匹林、盐酸曲美他嗪片”等药物,否认其他重大疾病史。有“剖腹产”手术史。无过敏史,否认传染病史,有计划免疫接种史。

个人史

出生吉林省吉林市,不吸烟,不饮酒。24岁结婚,配偶情况健康,1子女情况健康。父母健在,兄弟姐妹健在。子女健在。

查体

T:36.6℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:138/90mmHg

一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常,急性面容,表情自如,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声无力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳头正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右8.0cm,左8.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律72次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱畸形,棘突压痛,活动度受限。四肢异,肌肉萎缩。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 

专科情况:右肩中部皮肤肿胀明显,局部皮下瘀血痕明显,畸形改变,右肩中部压痛及叩击痛(++),异常活动(±),右肩关节活动受限,右上肢皮肤感觉正常,末梢血运正常。

辅助检查

右肩正位片提示:右锁骨中段骨折,骨折有碎块,对位对线不良。

【诊治过程】

初步诊断

右锁骨粉碎性骨折

诊断依据

1.摔伤致右肩肿痛、活动受限6小时。 

2.右肩中部皮肤肿胀明显,局部皮下瘀血痕明显,畸形改变,右肩中部压痛及叩击痛(++),异常活动(±),右肩关节活动受限,右上肢皮肤感觉正常,末梢血运正常。 

3.右肩正位片提示:右锁骨中段骨折,骨折有碎块,对位对线不良。

鉴别诊断

骨折与软组织挫伤鉴别,虽都有腥臊,压痛(+),活动受限。但骨折见畸形,有骨擦音及异常活动,而软组织挫伤无。且在DR片检查,骨折见骨皮质不连续,软组织挫伤则无。通过X线、CT等 相鉴别。

诊治经过

患者入院后完善术前相关检查,排除手术禁忌症,在颈丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定手术治疗,手术顺利。术后右上肢继续悬吊制动,给予替硝唑氯化钠注射液100ml静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠1.00g静点以预防感染。术后五天患者手术切口未拆线,局部仍少许肿胀,无红热,无明显渗出,右上肢皮肤感觉及末梢血运正常,患者要求出院,继续给予右上肢悬吊制动,嘱每日换药,防止伤口感染,注意休息,加强营养。出院一周后复诊,病情有变化随诊。

诊断结果

右锁骨粉碎性骨折

【分析总结】


锁骨粉碎性骨折是比较严重的骨折类型。由于锁骨血运差,骨痂生长比较缓慢,一般出现锁骨骨折后必须采取有效治疗措施,才不会影响上肢功能,否则会导致肩关节僵硬、屈伸活动受限等后遗症。本例患者因摔伤致右肩肿胀,畸形改变,活动受限,右肩中部压痛及叩击痛(++),右肩正位片提示右锁骨中段骨折,骨折有碎块,对位对线不良。治疗方案选择右锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定手术。目前这种手术方法是成人的锁骨骨折治疗最常用,对患者损伤程度最小的一种手术方法,可以有效的促进骨折的愈合。术后一个月需要拍片复查,根据检查结果适当的进行肩关节旋转及被动的上抬等康复锻炼,防止肩关节粘连,预防肌肉萎缩,三月内避免患肢负重。

病例来源:爱爱医

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