主诉

停经38+5周，皮肤瘙痒2天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。肚皮见红色斑点，有抓痕，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，双侧眼裂大小正常，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸廓正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫高33cm，腹围103cm，估计胎儿大小3600g，胎方位LOA，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置前，宫颈消退20%，宫颈扩张0cm，先露位置S-3。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。

辅助检查

乙肝五项：乙肝病毒表面抗原（+），乙肝病毒表面抗体（-），乙肝病毒e抗原（-），乙肝病毒e（+），乙肝病毒核心抗体（+） 孕31+周本院二维彩超：宫内妊娠31+周，单活胎，BPD78mm，HC296mm，AC267mm，FL64mm。羊水暗区48mm，羊水指数145mm。胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎盘位于前壁，厚32mm，成熟度I度，胎儿生物物理评分8分，胎儿各径线小于孕周，未排除胎儿宫内发育迟缓。 孕38周本院二维彩超：宫内妊娠31+周，单活胎，BPD98mm，HC329mm，AC333mm，FL75mm。羊水暗区20mm，羊水指数68mm。胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎盘位于前壁，厚45mm，成熟度I+度，胎儿生物物理评分7分。

初步诊断

诊断依据

1.妊娠合并胆汁淤积综合征：患者现孕38+周，行总胆汁酸检查33.9umol/L，总胆汁酸大于10umol/L，伴有皮肤瘙痒等症状就可诊断。 

2.羊水过少：羊水指数小于80mm为羊水偏少，对于羊水暗区小于20mm诊断为羊水过少，此患者羊水暗区20mm，羊水指数68m，基本可以判定为羊水过少。 

3.乙肝表面抗原携带：此患者乙肝病毒表面抗原（+），乙肝病毒表面抗体（-），乙肝病毒e抗原（-），乙肝病毒e（+），乙肝病毒核心抗体（+），可诊断患者为乙肝小三阳，并伴有一定的传染性。

鉴别诊断

1.急性脂肪肝：患者常因突发肝区疼痛就诊，常为右上腹痛痛，入院后查肝脏功能可见肝功能异常，发病急，不伴有皮肤瘙痒，妊娠合并胆汁淤积综合征发病较慢。 

2.羊水过多：与羊水过少鉴别，主要鉴别点在于羊水暗区及羊水指数，同时还需要根据临床表现，如胎动等症状鉴别，腹围结合羊水暗区大于50mm，羊水指数大于250mm即可诊断为羊水过多。 

3.过敏性皮炎：此情况常出现在接触一些过敏原后出现，行抗过敏的药物治疗后可以有好转，而妊娠合并胆汁淤积综合征药物改善未有明显改善。

诊治经过

诊断结果

1.此患者入院时有总胆汁酸增高，而且已经38+周，伴有一定的羊水过少，此时对于患者的处理采用需要尽早终止妊娠，此患者胆汁酸小于40umol/L，对此还未达到重度胆汁淤积综合征的程度，并未达到一定要进行剖宫产的程度，但是需要根据每个医院的条件而定，一般的医院建议选择剖宫产更为妥当。 

2.对于此患者**试产的医院强烈，对此先行OCT实验是妥当的方法，若为阳性，及时进行剖宫产，若为阴性，患者宫颈不成熟时，可以选择中药如八珍汤促进宫颈成熟，或是宫颈扩张球囊促进宫颈成熟，促进成熟之后需要进行人工破膜，如果羊水混浊或者粪染，需要剖宫产，若无异常，可以继续**试产，在**试产的过程中需要严密监测产程进展及胎心监护。 

3.对于这样有肝内胆汁淤积综合征的孕妇，如果没有达到足月可以行熊去氧胆酸及腺苷蛋氨酸护肝治疗，此患者已经达到足月且已经超过38周，伴有羊水过少，就不建议继续等待治疗了；分娩后新生儿需要转入新生科进行监护，查看是否出现肝功能损害，对于孕妇需要在产后复查总胆汁酸，此患者复查后可见明显好转，对此患者就可以考虑3天后给予出院。