老年人发生血管性痴呆合并脑梗死，经治疗后重回正常生活
肖攀攀精神心理科-精神科 主任医师
更新时间：2022-04-11 09:57
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病例摘要
【基本信息】男，70岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.血管性痴呆 2.脑梗死
【治疗方案】予多奈哌齐促认知，奥氮平控制精神病性症状，米氮平改善抑郁情绪等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】血管性痴呆
【病案介绍】
现病史
患者1年前无明显诱因出现精神异常，表现为凭空幻视，晚上睡觉前在家里看到有“鬼”在活动，长得像“人仔”，称那些“鬼”要害自己，当时觉得有点害怕，自己用脚踢了下鬼，鬼就消失了，伴有头晕，自觉脑袋沉沉的，否认有天旋地转感，到当地医院治疗，诊断为“脑梗塞”，具体治疗不详，治疗后症状稍缓解，但病情仍反复，病后患者一直闲居在家，偶尔去钓鱼，很少与朋友联系，性格较暴躁，即使对自己的孙子也大声吆喝，但简单生活能自理。4月前，患者病情进一步加重，把家里的东西全部扔到外面，称这些东西都是没用，不要了扔掉，第二天又向家人道歉称自己做错了。记忆力减退，称有一次出门后走在既往熟悉的路上也忘记自己回家的路。2018年9月26日晚上凌晨在自己家放火烧衣服、衣柜等物品，到肇庆市第三人民医院住院治疗，诊断为“脑器质性精神障碍”，予奥氮平(Max10mg/d)、右佐匹克隆（Max3mg/d）治疗，住院2月后病情稍好转，但家属觉得患者较呆滞，患者有时仍诉头晕，为进一步诊治遂送至我院，门诊拟“精神障碍”收入我科。自起病以来，患者无持续情绪高涨和低落、无自伤**行为，无四肢抽搐、眼白上翻，无咳嗽、咳痰，无发热、寒颤，无恶心、呕吐等不适，食欲睡眠可，大小便正常。
既往史
在外院诊断为“脑梗塞”，具体不详，否认头颅外伤史，否认手术史，否认昏迷/抽搐史，否认性病史，否认传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史规范
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
查体
T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：140/88mmHg
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐整，心律88次/分，各瓣膜未闻及明显杂音，腹平软，未及压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。患者臀部可见两个约拇指大小的脂肪瘤。
神经系统检查：神经系统检查无异常。
精神检查：患者意识清，年貌相符，接触被动、合作，对时间定向欠准确，知道今年是2018年，知道今天是星期一，不知道今日是几月几日。对地点、人物和自我定向可，注意力欠集中，有时坐在椅子上发呆，有些问题需要多次重复提醒。问话能答，对答切题，思维连贯，语音、语调、语速可，未引获明确幻觉和妄想。情绪稍低落，表情焦虑，称“觉得自己家庭条件不好，有时会难过不开心”。情感淡漠，对周围环境不关心，对医生和护士的关心不理会，意志活动减退，对将来没有打算。入院前在家有到处乱扔东西，放火烧自己的衣服、衣柜等物品的紊乱行为，入院后有不安心住院表现。记忆力减退，称“有时不记得自己回家的路”。瞬时记忆三个物体均可回忆，延时记忆三个物体一个都回忆不起。一般常识、理解力可，计算力差，100-7试验只能算对2步，认为86-7=93。无自知力，不认为自己有病，不需要住院治疗。
辅助检查
2018年01月罗定市人民医院头颅CT+MRA：双侧枕叶、放射冠、侧脑室前后旁多发缺血变性灶及小梗塞；脑萎缩；脑动脉硬化性变。
【诊治过程】
初步诊断
1.精神障碍待查：脑器质性精神障碍？2.脑梗死
诊断依据
患者老年男性，慢性病程，总病程1年，主要表现为凭空视物、称被害1年，加重伴行为紊乱4月，病后社会功能受损。目前精神检查：时间定向力有误，记忆力下降，日常生活能力的下降，情绪稍低落，无自知力。考虑患者符合ICD-10中“脑器质性精神障碍”的可能性大。
鉴别诊断
1.精神分裂症：支持点：患者有幻视、被害妄想病史。
不支持点：患者有幻觉妄想综合征，但是同时也有认知损害，而且患者年龄偏大，首先要排除脑器质性精神障碍的可能性。
2.情感障碍：支持点：患者情绪稍低落。
不支持点：患者无明显的情绪高涨或低落，无兴趣下降、无自我评价减低、食欲减退等情况，暂不考虑。
诊治经过
入院后完善相关检查，明确诊断后，主要予多奈哌齐促认知，奥氮平控制精神病性症状，米氮平改善抑郁情绪，马来酸**改善睡眠，胞二磷胆碱注射液改善循，同时注意加强心理治疗。经上述治疗后，患者情绪稳定，出院情况：患者意识清，接触被动合作，情绪稳定，意志行为可，自知力部分恢复。饮食、睡眠好，大小便通畅。查体；生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。
诊断结果
1.血管性痴呆
2.脑梗死
【分析总结】
患者老年男性，慢性病程，总病程1年，病后社会功能受损。入院后精神检查：可引获痴呆综合征，主要表现为记忆力下降，认知功能下降，计算力差，行为紊乱等表现，另外可引获被害妄想，无自知力。综上所述，患者记忆力下降和认知功能减退等表现在脑梗塞疾病后出现，以近记忆下降为主的局限性痴呆的表现，结合神经系统检查患者双上肢肌张力稍高，头颅CT示有多发缺血变性灶和小梗塞。根据ICD-10诊断标准，目前考虑诊断血管性痴呆。另外根据躯体疾病，诊断为脑梗死。血管性痴待过去多称为脑动脉硬化性痴呆。发病年龄多为50-70岁，男略多于女。Hachinaki(1974)根据临床与病理研究，发现本病不单由于脑内硬化小动脉可有血栓形成，而来自颅外动脉的栓子往往是多发梗死的主要原因。其次任何造成低血压发作的原因，如心肌梗死、手术时出血等均可导致脑组织缺血和软化灶，因此首次使用多发性梗死性痴呆一词，现分类学上采用更为广泛的血管性痴呆。
病例来源：爱爱医
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