摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
21
0
收藏
分享

支气管肺炎常规诊治

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2024-01-30 11:04

关注
病例摘要

【基本信息】女,7岁,学生

【发病原因】细菌或病毒感染

【临床诊断】1.支气管肺炎 2.支原体感染

【治疗方案】予美洛西林舒巴坦、红霉素、热毒宁抗感染,布地奈德、特布他林雾化吸入止咳,补液支持等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】支气管肺炎

【病案介绍】

主诉

发热、咳嗽一周

现病史

患儿近一周来出现发热,初期为低热,前天有高热39.1度,伴咳嗽,初为单声咳,咳嗽渐加重呈阵发性连声咳,少痰,无气急气喘,无紫绀,无呼吸困难,曾在外院摄胸片:右侧肺炎,予“克林霉素、头孢唑肟、热毒宁”输液治疗三天,效果不佳,患儿仍有发热、咳嗽,前天遂至我院门诊就诊,因病房无床位,门诊予“阿奇霉素、头孢他啶”输液治疗,第二天输液“头孢他啶”过程中患儿出现皮疹,予停用头孢他啶,予“倍他米松”抗过敏处理,单予“阿奇霉素”继续抗感染共达3天,今拟“支气管肺炎”收住入院,病程中患儿无呕吐腹泻,无嗜睡昏迷,无抽搐,精神稍萎,食纳减,大小便无异常。

既往史

既往体质可,否认湿疹。否认“心、肝、脑、肾”等重大器官及系统疾病。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物药物过敏史。

查体

T:36.3℃,P:100次/分,R:24次/分,BP:92/60mmHg
T:36.3℃,P:100次/分,R:24次/分,BP:92/60mmHg。一般情况:一般情况:体位:自动,发育:正常,神志:清晰,精神:萎靡,营养:中等,全身中毒症状:无,呼吸:规则,面色:正常,唇:正常,失水貌:无,贫血征:无。 皮肤、黏膜:色泽:正常,弹性:正常,粗糙:无,皮下脂肪:适中,四肢末端厥冷:无。 皮疹:无,皮下出血:无,水肿:无。 浅表淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 面 部:头形:正常,头发:正常,颅骨软化:无,前囟:已闭,颅缝:已闭,结膜:正常,巩膜黄染:无,角膜:清晰,瞳孔:等大(0.25㎝),对光反应:存在,耳廓:正常,外耳道:正常,分泌物:无,疖肿:无,鼻扇:无,牙齿:萌出(24),牙龈:正常,舌:正常,舌系带:正常,口腔黏膜:光滑,腭:正常,咽:充血,扁桃体:正常,颈部:软,气管:居中,颈静脉怒张:无,甲状腺情况:正常。 胸    部:胸廓:正常,肋串珠:无,赫氏沟:无,语颤:对称,肺部叩诊:清音,肺部听诊:双肺呼吸音粗,闻及干湿性啰音,心前区隆起:无,心尖搏动位置:无弥散,震颤:无,心界大小:正常,心律:100次/分,心律:规整,心音:正常,杂音:无。 腹    部:外形:平坦,触诊:柔软,压痛:无,反跳痛:无,移动性浊音:无,包块:无,肝脏:右肋下未及,脾脏:肋下未及,叩诊:鼓音无,移动性浊音:无,听诊:肠鸣音:正常。肛门及外生殖器:正常。 脊柱及四肢:正常,骨骺端肥大:无,杵状指(趾):无,关节红肿:无,压痛:无,强直:无,水肿:无,肌肉萎缩:无,活动度:自如。 神经反射:Kernig征:阴性,Babinski征:阴性,Brudzinski征:阴性,膝反射:存在,肌张力:正常。

辅助检查

全胸片:两肺纹理增多增粗,右下肺见大片絮状影,边缘模糊;两侧膈面光整,两侧肋膈角锐利。右下肺炎症;请结合临床病史及实验室检查,建议治疗后复查。 血常规:白细胞总数4.1*10^9/L,中性粒细胞% 0.468,淋巴粒细胞%  0.33,红细胞计数4.59*10^12/L,血红蛋白131g/L,血小板计数146*10^9/L,超敏C反应蛋白19mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

支气管肺炎

诊断依据

患儿的主要症状为:发热、咳嗽一周;入院时的专科检查:神清,精神稍萎靡,反应一般,呼吸规则,咽充血,双肺呼吸音粗,闻及干湿性啰音,结合辅助检查全胸片:两肺纹理增多增粗,右下肺见大片絮状影,边缘模糊;两侧膈面光整,两侧肋膈角锐利。右下肺炎症;请结合临床病史及实验室检查,建议治疗后复查。血常规:白细胞总数4.1*10^9/L,中性粒细胞% 0.468,淋巴粒细胞%  0.33,红细胞计数4.59*10^12/L,血红蛋白131g/L,血小板计数146*10^9/L,超敏C反应蛋白19mg/L。患儿有明显的呼吸道感染的症状,结合听诊两肺呼吸音粗,全胸片提示右下肺炎症,超敏C反应蛋白增高,所以支气管肺炎诊断明确。

鉴别诊断

1.气管异物,有异物吸入史,突然出现呛咳,可有肺不张和肺气肿。目前可以排除。 

2.支气管哮喘合并肺部感染:表现为发作性咳嗽、喘鸣,肺部哮鸣音出现早,而发热、中、细湿啰音出现晚。既往有反复咳喘发作史、个人过敏史及类似疾病家族史可助鉴别。目前可以排除。 3.支原体肺炎,以发热、咳嗽为突出症状,咳嗽可为顽固性剧咳,肺部体征多不明显,X线表现多样化,可呈支气管肺炎或间质性肺炎或大叶性肺炎的改变,β内酰胺类抗生素治疗无效,对大环内酯类药物有效。暂不能完全排除,入院后需要继续肺炎支原体DNA以及血清学检查。

诊治经过

入院予美洛西林舒巴坦、红霉素、热毒宁抗感染,布地奈德、特布他林雾化吸入止咳,补液支持等治疗。完善相关检查:降钙素原 0.100(ng/ml)↑;肺炎支原体DNA 阳性 +;肺炎支原体抗体 阳性 +;提示支原体感染,超敏C反应蛋白 16.80(mg/L)↑;血沉 17.00(mm/h);血常规:白细胞数 6.7(*10^9/L)  中性粒细胞% 0.564 ,淋巴细胞% 0.319 ,中性粒细胞# 3.78(*10^9/L);肝肾功能、心肌酶、电解质、尿常规无明显异常,结核杆菌抗体阴性,免疫球蛋白E阴性,呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性,EBVCA-IgM 阴性,EBVCA-IgG 阳性。胸片,右下肺炎症;经过约一周的治疗,患者未发热,咳嗽症状明显好转,予出院

诊断结果

1.支气管肺炎 2.支原体感染

【分析总结】


1.气管异物,有异物吸入史,突然出现呛咳,可有肺不张和肺气肿。目前可以排除。 

2.支气管哮喘合并肺部感染:表现为发作性咳嗽、喘鸣,肺部哮鸣音出现早,而发热、中、细湿啰音出现晚。既往有反复咳喘发作史、个人过敏史及类似疾病家族史可助鉴别。目前可以排除。 3.支原体肺炎,以发热、咳嗽为突出症状,咳嗽可为顽固性剧咳,肺部体征多不明显,X线表现多样化,可呈支气管肺炎或间质性肺炎或大叶性肺炎的改变,β内酰胺类抗生素治疗无效,对大环内酯类药物有效。暂不能完全排除,入院后需要继续肺炎支原体DNA以及血清学检查。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
q****2 我爱企鹅

用药非常精准,诊断明确。

马*********站 持之以恒LV2

红霉素和阿奇霉素在治疗支原体肺炎时怎么选择?

安建光 儿科综合副主任医师

支气管肺炎需要和大叶性肺炎分清,你的病历属于大叶性肺炎。

z****7 新手达人

该病历资料完整,可以直接诊断支原体肺炎,从病史,体检,胸片看,是轻症,严格来说,无需联合使用抗生素,在阿奇霉素普及的年代,应该首选阿奇霉素更合理,雾化是针对阵发性剧烈咳嗽而非痰液,如果发热持续,可以短期使用全身激素。

王静 儿科综合主治医师

典型病例,分析诊疗思路清晰,赞

卢权祥 精神科医师

值得学习,谢谢分享。

d****4 持之以恒LV4

请问楼主,诊断为支原体感染,是哪个部位的支原体感染?

夏迪迪 新生儿科医师

查体很详细,在鉴别诊断中学习了很多。

卢权祥 精神科医师

谢谢分享,讲得详细到位值得学习。

薛飞 儿科综合主治医师

很好的病例。值得学习了。

王玲玲 骨外科副主任护师

很值得学习,希望每天,希望每天都能看到

赵秋菊 儿科综合副主任医师

你好,为什么不直接诊断支原体肺炎呢?

l****o 持之以恒LV5

使用两联抗生素,要不要请示上级主管?

谢增潮 消化内科医师

还有红霉素用吗,对小孩有没有什么副作用呢

余行星 儿科综合主治医师

学习了,谢谢你的分享。

刘志南 眼科副主任医师

学习了!**。现在的孩子为啥支气管肺炎那么多

w****6 持之以恒LV2

请问下,美洛和红霉素可以连用?

朱学峰 心血管内科医师

得很详细,学习了。很好

卢莉 普通外科医师

经验丰富,学习了,谢谢分享!

余行星 儿科综合主治医师

讲得很详细,学习了。很好