自发性蛛网膜下腔出血个人治疗经验分享小结

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马龙驹骨科-骨外科副主任医师

更新时间：2022-01-21 10:33

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内科病例神经内科病例 · 蛛网膜下腔出血 · 高血压3级(极高危) · 糖尿病

病例摘要

【基本信息】女，80岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.蛛网膜下腔出血 2.高血压3级(极高危) 3.糖尿病

【治疗方案】予心电监护，控制血压，氨甲苯酸止血，尼群地平抗血管痉挛，甘露醇脱水治疗降颅压等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】自发性蛛网膜下腔出血

【病案介绍】

主诉

头痛9小时，神志不清2小时余

现病史

患者9小时前在无明显诱因下出现头痛、为全头部持续性疼痛，伴恶心呕吐、呕吐物为胃内容物；2小时前出现神志不清，呼之不应，肢体乏力，无肢体抽搐，无大小便失禁，家属即送我院，急诊测血压216/108mmHg，查头颅CT示

1.脑室积血、蛛网膜下腔出血；2.双侧基底节区腔梗、缺血灶；3.老年脑。拟“蛛网膜下腔出血”收住入院，进一步治疗。病程中患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无腹痛腹泻，发病以来未进食，大小便未解。

既往史

平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压病、糖尿病病史，服药治疗、具体不详，否认慢性支气管炎、心脏病病史，有子宫切除手术病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：198/108mmHg
神志嗜睡，口齿清，问答切题，颈部未闻及杂音。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼球内收活动受限，吞咽可，咽反射正常。口角不歪，伸舌居中，双上肢肌力4级，双下肢肌力4-级，四肢肌张力正常；**觉检查不配合。膝反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征阴性，脑膜刺激征阳性。

辅助检查

头颅CT：1.脑室积血、蛛网膜下腔出血；2.双侧基底节区腔梗、缺血灶；3.老年脑。

【诊治过程】

初步诊断

1.蛛网膜下腔出血 2.高血压3级(极高危) 3.糖尿病

诊断依据

第一结合患者是老年女性，既往有高血压病、糖尿病病史，有导致颅内出血的基础疾病。此次急性起病，主要表现为头痛和神志不清。查体：神志嗜睡，口齿清，问答切题，颈部未闻及杂音。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼球内收活动受限，吞咽可，咽反射正常。双上肢肌力4级，双下肢肌力4-级，四肢肌张力正常；**觉检查不配合。膝反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征阴性，脑膜刺激征阳性。头颅CT：1.脑室积血、蛛网膜下腔出血；2.双侧基底节区腔梗、缺血灶；3.老年脑。

鉴别诊断

1.高血压性脑出血：也可见反应迟钝和血性脑脊液，但有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。原发性脑室出血与重症SAH患者临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显的肢体瘫痪易于SAH混淆，CT和DSA检查可以鉴别。

2.颅内感染：结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，但先有发热，CSF检查提示感染，并需与SAH后发生化学性脑膜炎鉴别。

诊治经过

患者入院后完善辅助检查，给予心电监护，控制血压，氨甲苯酸止血，尼群地平抗血管痉挛，甘露醇脱水治疗降颅压治疗，相关辅助检查除血脂血糖偏高，其他基本正常，对症治疗后患者的头痛症状明显减轻，查体：双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼球内收活动受限，吞咽可，咽反射正常。双上肢肌力4级，双下肢肌力4-级，四肢肌张力正常；**觉检查不配合。膝反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征阴性，脑膜**征阳性，病情好转后给予出院。

诊断结果

1.蛛网膜下腔出血 2.高血压3级(极高危) 3.糖尿病

【分析总结】

因为大多数蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤或血管畸形破裂所致。所有患者病情危重，随时有颅内动脉瘤或血管畸形再次破裂出血，呼吸心跳随时停止危及生命可能。这是最危险同时又极易发生的并发症。治疗原则主要为安静卧床，脱水降颅压，调整血压，防止继续出血，加强护理防止并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率和减少复发。如患者病情危重，随时有脑水肿加重，出现脑疝引起呼吸心跳骤停可能，必要时需要请神经外科会诊，是否有手术指征，以降低颅内压力。由于患者需要长时间卧床休息加上止血药物的使用，，期间易发生肺部以及泌尿系的感染以及发生下肢静脉血栓的可能，下肢静脉血栓脱落可能会出现肺栓塞的可能，住院期间需要注意观察。

病例来源：爱爱医

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