主诉

右下腹痛痛1天。

现病史

患者诉缘于1天前无明确诱因出现右下腹痛痛，呈持续性钝痛，无阵发性加剧，不能缓解，不向腰背部、会**放射，无恶心、呕吐，无腹泻及粘液脓血便，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后未经处理，为求诊治来我院，门诊以"急性阑尾炎"收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.8℃ ,P:86次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，余见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右侧腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阴性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：WBC12.3*10^9。腹部B超示：肝下可见一1.8cm*5.6cm肿物，管腔不可压闭。

初步诊断

急性阑尾炎（肝下位）？

鉴别诊断

1.急性胃肠炎：患者右下腹痛痛1天，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻及粘液脓血便。查体右侧腹压痛，结肠充气试验阴性，腹部B超示肝下肿物，可以鉴别。 2.粘连性肠梗阻：患者右下腹痛痛1天，无恶心、呕吐，无腹胀，排气正常，未排便。既往无腹部结核病史、肝硬化史、无外科手术史、无胃肠道肿瘤、 长期服用 β 受体阻滞剂史，查体右侧腹压痛，未及包块，结肠充气试验阴性，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，积极术前准备，连硬外麻醉下行阑尾切除术，取右中腹探查切口，依次切开各层，沿三条结肠带寻找阑尾，见阑尾位于肝下，显露阑尾，见阑尾充血、肿胀，无脓性渗出，切除阑尾，术后病理回报示急性化脓性阑尾炎。

诊断结果

急性化脓性阑尾炎（肝下位）

肝下位急性阑尾炎，临床上症状不典型，缺乏特异性，临床医师缺乏对本病的认识，诊断常较困难，容易误诊。由于本病临床不常见，如果术中取麦氏切口，导致手术困难，延长切口过长，手术医师术中寻不到阑尾时，应想到肝下位阑尾可能，术中盲目寻找，容易导致感染扩散，损伤肠管。