中药加针灸治疗中风后遗症
发布人：
韩冰骨科-创伤骨科 主治医师
更新时间：2018-11-10 02:13
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【病案介绍】
主诉
言语不能伴左侧肢体活动不利6月余。
现病史
患者年月日与户外活动后出现一过性言语不清。但表述清楚，无意识障碍，无肢体麻木无力，无饮水呛咳，约一分钟后自行缓解。共发作两次，就诊于他院头颅CT无明显异常。26日出现言语不清，加重伴左侧肢体活动不利。以上肢为甚，站立及行走困难，饮水呛咳，吞咽困难。就诊于外院查头颅核磁：右侧顶枕叶急性脑梗塞。左侧额顶枕叶白质区及基底节区腔隙性梗塞灶。为求中西医结合治疗收入我院。刻下症见：神志清楚，精神可，不能言语，左上肢及双下肢活动不利，可扶持站立，缓慢行走，行走轻度左偏，头向右偏，左口角流涎，吞咽障碍。纳眠可，小便可，大便3日一行。
既往史
高血压病史20年，血压最高200/100mmHg；糖尿病病史8年，高脂血症病史8年。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:160/90/mmhg。
发育正常，营养中等，神志清，自主**，查体合作，皮肤未见出血点及蜘蛛痣。皮肤粘膜色正常无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，眼球未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓未见异常。伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动未见异常，双侧无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心律78次每分，律齐，各脉瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦。腹软无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肠鸣音4次每分。双下肢无水肿，双足背动脉可触及搏动。理解力差，感觉性失语，双侧睑裂等大，无眼睑下垂，双眼向右凝视麻痹，左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，构音障碍，吞咽障碍，舌体无法伸出，左侧面部浅感觉减退，双侧送舰队宸有礼，四肢张力高，腱反射亢进，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，左下肢浅感觉减退，右侧霍夫曼征阳性，双侧掌颌反射阳性。舌体胖大有齿痕，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。
辅助检查
头颅核磁：右侧顶枕叶急性脑梗塞。左侧额顶枕叶白质区及基底节区腔隙性梗塞灶。
【诊治过程】
初步诊断
中风病
中经络
气虚血瘀证
鉴别诊断
诊断明确无需鉴别
诊治经过
中医治疗以益气养血，化瘀通络为法，方用补阳还五汤加减，药物如下：
黄芪20g 桃仁10g红花10g赤芍9g
当归12g川芎12g地龙g牛膝9g
杜仲9g桑寄生9g甘草6g
3付，水煎服，日一剂
针灸治疗穴位选取如下：
颈夹脊 肩井 肩髃 合谷
大椎 肾腧 肝腧 阿是穴
曲池透手三里
诊断结果
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发育正常，营养中等，神志清，自主**，查体合作，皮肤未见出血点及蜘蛛痣。皮肤粘膜色正常无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，眼球未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓未见异常。伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动未见异常，双侧无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心律78次每分，律齐，各脉瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦。腹软无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肠鸣音4次每分。双下肢无水肿，双足背动脉可触及搏动。理解力差，感觉性失语，双侧睑裂等大，无眼睑下垂，双眼向右凝视麻痹，左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，构音障碍，吞咽障碍，舌体无法伸出，左侧面部浅感觉减退，双侧送舰队宸有礼，四肢张力高，腱反射亢进，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，左下肢浅感觉减退，右侧霍夫曼征阳性，双侧掌颌反射阳性。舌体胖大有齿痕，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。
【分析总结】
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发育正常，营养中等，神志清，自主**，查体合作，皮肤未见出血点及蜘蛛痣。皮肤粘膜色正常无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，眼球未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓未见异常。伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动未见异常，双侧无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心律78次每分，律齐，各脉瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦。腹软无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肠鸣音4次每分。双下肢无水肿，双足背动脉可触及搏动。理解力差，感觉性失语，双侧睑裂等大，无眼睑下垂，双眼向右凝视麻痹，左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，构音障碍，吞咽障碍，舌体无法伸出，左侧面部浅感觉减退，双侧送舰队宸有礼，四肢张力高，腱反射亢进，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，左下肢浅感觉减退，右侧霍夫曼征阳性，双侧掌颌反射阳性。舌体胖大有齿痕，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。
病例来源：爱爱医
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