声像图变异的流产一例
发布人：
张秀琼妇产科-产科 主任医师
更新时间：2018-11-06 10:35
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【病案介绍】
主诉
停经35天，**流血伴下腹痛痛4+小时
现病史
患者平素月经规律，月经周期30天，末次月经2018年9月21日，同平素。2018年10月17日出现**少许流血1次，呈褐色，持续1天自行赶紧，无特殊处理。2018年10月20日自测尿HCG 阴性。停经后无恶心、呕吐等早孕反应。4+小时前患者无明显诱因出现**流血，量少，鲜红色，无烂肉样及水泡样物掉出史，之后出现下腹痛痛，呈持续性刺痛，伴阵发性加重，持续数分钟后自行减轻，无转移性及转移性疼痛，伴**坠胀，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无头晕、乏力，无发热、畏寒等不适，遂来我院就诊，行彩超示：子宫稍大，宫腔内探及大小约4.4*3.1cm混合性回声，右侧卵巢内探及大小约2.1*1.6cm无回声，盆腔少量积液1.1cm。血HCG 1912mIU/mL。行后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。门诊以“异位妊娠？”收入院。患者近期一般情况可，无咳嗽、咯痰，无盗汗等不适，大小便正常，体重无改变。
既往史
既往健康，否认“结核、病毒性肝炎、血吸虫病”等传染病史，否认“慢性支气管炎、高血压、心脏病、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤、输血史，2006年因“羊水少”在白花镇中心医院行剖宫产术。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：124/70mmHg
T:36.8℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:124/70/mmhg。步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹见一长约10cm横形陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
经**检查子宫附件：
10-26（我院彩超）子宫呈前位，形态稍饱满。宫壁回声均匀。
宫腔内探及范围约4.4x3.1cm混合性回声，其内呈蜂窝状小囊性改变，CDFI示其内未见明显血流信号。
宫颈未见异常回声。
右侧卵巢内探及大小约2.1x1.6cm无回声，边界较清，CDFI示其内未见明显血流信号；左侧卵巢可显示，其内未见异常回声。
盆腔内见间距约1.1cm游离液性区。
10-26号门诊后穹窿穿刺液HCG8920miu/ml,血HCG1912miu/ml；10-28血HCG733.35miu/ml
【诊治过程】
初步诊断
异位妊娠
鉴别诊断
1.功能失调性子宫出血：**异常流血支持，但患者有停经史，查血HCG阳性，故排除。
2.子宫内膜息肉：宫内占位支持，但患者停经后**流血，查血HCG阳性，不支持。
诊治经过
入院后经详细给家属及患者沟通后，于10-27号行诊刮手术，术中见探宫腔深度9cm，用扩宫棒依次扩宫口至7.5号，用6号吸管吸刮子宫四壁、宫底及双宫角，负压维持在300-400mmhg之间，再用小刮匙搔刮宫腔，感宫腔粗糙后，停止吸刮，见大量陈旧性血凝块，吸刮出宫内容物约20g，其内未见确切绒毛组织及水泡状物。术毕探宫腔深度8.5cm。于10-28复查血HCG733.35miu/ml，快速切片报告“宫内物”查见绒毛组织。10-29血HCG399miu/ml。患者至今**流血很少，11-2血HCG96.9miu/ml，复查彩超子宫附件：
子宫呈前位，大小、形态正常。宫壁回声均匀。宫腔内未探及确切异常回声。双侧卵巢可显示，内未见异常回声。盆腔未见游离液性区。
诊断结果
。步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹见一长约10cm横形陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出
【分析总结】
1、该患者在门诊查血hcg高，因为盆腔积液多而行后穹窿穿刺，这个穿刺液HCG值太高，血HCG值不高而首先考虑异位妊娠的。
2、该患者的停经时间短，胚胎生长发育慢或因为胚胎质量异常引起宫内出血而积血，既有凝血块又有血液，所以在彩超涂片上类似“葡萄胎”声像了。从血HCG值来看是葡萄胎的可能性太小了
3、对于附件有包块，包块上还没有看见孕囊及卵黄囊样物，宫腔有异常回声，一定要先做诊断性刮宫，明确宫内物情况，并动态监测血HCG；再据结果决定进一步治疗的方式。
4、对于门诊的HCG值高度怀疑标本弄反了或扫描与化验时两个标本交换了。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这是一个特殊病历，可是为什么会有后穹窿抽出不凝血呢？
这个病例比较复杂，这可没有遇过这样的病人，
这个病例比较特殊，我还真没遇见过，希望以后在有这样的案例多参与。