摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左肩部撞到栏杆致左锁骨骨折一例

发布人:

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-27 11:50

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病例摘要

【基本信息】女,42岁,农民

【病案介绍】

主诉

外伤后左肩部疼痛肿胀1天

现病史

1天前,患者外伤后,左肩部撞到栏杆,当时出现疼痛,肿胀症状,到当地医院拍片检查后诊断为:左侧锁骨骨折,当地医院给予双肩外8字固定,固定1天后复查发现骨折对位不良,故来我院就诊,门诊以“左侧锁骨骨折”收住院,发病以来饮食、睡眠可,二便正常,体重无明显变化。

既往史

既往体健无特殊

查体

T:36.2℃,P:59次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:59次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称。眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律59次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动良好,双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

DR:左侧锁骨骨折

【诊治过程】

初步诊断

左侧锁骨骨折

鉴别诊断

根据病史,DR结果可以确诊,无需鉴别。

诊治经过

入院后给予骨科二级护理,止血,消肿治疗,等待术前检查结果,术前检查结果出来后,从锁骨内固定术,术后预防感染,止血,消肿。

诊断结果

左侧锁骨骨折

【分析总结】


患者肩膀受力导致锁骨骨折,DR显示骨折错位,复位失败后,为了防止二次损伤及对位不良,给予手术内固定治疗,术后抗感染,消肿,等处理,嘱加强营养,促进愈合。

病例来源:爱爱医

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