摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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锁骨骨折切开复位内固定手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2018-11-21 21:30

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病例摘要

【基本信息】男,74岁,农民

【病案介绍】

主诉

跌倒致伤右肩,右胸伴疼痛四小时

现病史

患者四小时前不慎跌倒致伤右肩、右胸,当即感伤处疼痛,活动受限。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至外院急诊,摄X片示“右侧锁骨远端骨折,右侧多发肋骨骨折”。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:117/59mmHg
T:36.8℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:117/59/mmhg。脊柱无畸形,各颈胸腰段脊椎无压痛及叩击痛。右肩肿胀畸形压痛,活动受限,末梢循环可。其余肢体运动感觉可。

辅助检查

X片示(2018-11-03,外院):右侧锁骨远端以及近端双骨折,右侧多发肋骨骨折。CT(2018-11-03,外院):右侧多发肋骨骨折,胸腔积液、积气

【诊治过程】

初步诊断

1.右锁骨远端及近端骨折 2.右侧多发肋骨骨折 3.创伤性血气胸

鉴别诊断

1.病理性骨折;患者有外伤史,体征,X片未见病理性改变,患者无明显原发灶,暂不考虑 2.密切观察患者病情变化,排除其他隐匿性损伤可能

诊治经过

入院后给予抗感染止咳化痰,止血,促进骨折愈合等治疗,完善相关术前辅助检查,无明显手术禁忌,于11月10日在颈从麻醉下行切开复位内固定治疗,锁骨远端给予锁骨钩钢板固定,近端给予桡骨远端小T型板固定,术后继续予抗感染止咳化痰雾化促进骨折愈合治疗,复查x片:骨折端对位对线可,2周拆线后给予出院。

诊断结果

1.右锁骨远端骨折 2.右侧多发肋骨骨折 3.创伤性血气胸

【分析总结】


患者锁骨骨折合并肋骨骨折以及血气胸,入院后有咳嗽咳痰现象,考虑有肺部感染,故需要予抗感染治疗,患者为锁骨远端及近端骨折,术中切开后给予2块钢板及螺钉内固定治疗,术后继续予抗感染促进骨折愈合治疗。肋骨骨折不需要进行手术治疗,胸带外固定即刻,期间注意预防肺部感染,嘱加强咳嗽排痰,给予雾化利于痰液排除,锁骨骨折内固定后一个月后加强功能锻炼,

病例来源:爱爱医

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