主诉

摔伤致左肩部肿痛、不敢活动16小时。

现病史

患者于16小时前在自家门口滑倒摔伤，伤及左肩部，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，无肢端麻木，无出血。至泽头卫生院拍片示：“左锁骨骨折”。今为求诊治来院，门诊经询问病史及查体后以“左锁骨骨折”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：89次/分，R：17次/分，BP：147/90mmHg
T:36.3℃ ,P:89次/分,R:17次/分,BP:147/90/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率57次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：

辅助检查

2020-12-14 CT检查南S:胸部S(平扫),锁骨S(重建)：左侧锁骨中段骨质连续性中断、折后远段下移并与内侧段重叠错位，骨折的周围可见碎骨片影，骨折的周围软组织增厚。左胸1-4前肋可见骨皮质皱襞。双肺门阴影不大，双侧肺纹理增重，双肺见少量条索状影，肺野透光度正常，气管及支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结。 2020-12-14 常规心电图检查十二导：窦性心律 大致正常心电图 2020-12-16 DR检查:肩关节(左正位)：左锁骨骨折术后，锁骨内见金属内固定影，断端对位对线好，关节间隙适中。

初步诊断

1.锁骨骨折（左）2.肋骨骨折 3.高血压病？

诊断依据

1.外伤史明确。 2.左锁骨处肿胀、压痛、活动受限，可见瘀斑，可扪及锁骨骨擦感及骨异常活动，桡动脉搏动可，指端感觉血运可，指动可。余肢体未见明显异常。 3.2020-12-14 CT检查南S:胸部S(平扫),锁骨S(重建)：左侧锁骨中段骨质连续性中断、折后远段下移并与内侧段重叠错位，骨折的周围可见碎骨片影，骨折的周围软组织增厚。左胸1-4前肋可见骨皮质皱襞。双肺门阴影不大，双侧肺纹理增重，双肺见少量条索状影，肺野透光度正常，气管及支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结。

鉴别诊断

肩锁关节脱位：锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状畸形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可恢复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。 胸锁关节脱位：两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。

诊治经过

2020-12-14入院后完善相关检查及术前准备，2020-12-14 CT检查南S:胸部S(平扫),锁骨S(重建)：左侧锁骨中段骨质连续性中断、折后远段下移并与内侧段重叠错位，骨折的周围可见碎骨片影，骨折的周围软组织增厚。左胸1-4前肋可见骨皮质皱襞。双肺门阴影不大，双侧肺纹理增重，双肺见少量条索状影，肺野透光度正常，气管及支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结。2020-12-14 常规心电图检查十二导：窦性心律 大致正常心电图。2020-12-14 凝血四项：凝血酶原时间 11.40 Sec、纤维蛋白原 2.32 g/L、国际标准化比值(PT) 0.95，感染八项定量：乙肝核心抗体定量 0.76 PEI U/ml，血沉：血沉 10 mm/h，大肝功：总蛋白 76.4 g/L、白蛋白 50.2 g/L、球蛋白 26.2 g/L，大肾功：肌酐 42.0 umol/L、血尿酸 104.0 umol/l、胱抑素 0.51 mg/L，血脂七项：载脂蛋白A 0.61 g/L，葡萄糖：葡萄糖 5.70 mmol/L，电解质：钾 3.96 mmol/L，不规则抗体测定：ABO血型 O，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 5.10 %。于2020-12-15在臂丛麻醉下行锁骨骨折切开复位内固定术+人工骨植骨术。术后给予头孢唑林预防感染，甘露醇消肿，塞来昔布止痛。定期换药。术后7天，出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，指端血运感觉正常。

诊断结果

1.锁骨骨折（左）2.肋骨骨折

锁骨呈S形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5%～10%。多发生在儿童及青壮年。锁骨骨折是一种常见骨折，如骨折移位、成角不明显，传统治疗常采用非手术疗法，行骨折手法复位＋“8”字绷带外固定治疗，但限制了肩关节的早期活动，且需要患者长期保持肩外展体位，早期疼痛难以忍受，患者依从性差，且在保守治疗过程中，易出现骨折移位，骨折愈合不良，骨折延迟愈合、畸形愈合或骨折不愈合，外形不满意，臂丛神经损伤，创伤性关节炎等并发症。手术治疗指征包括开放骨折；合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折；骨折不连接。克氏针内固定法加强了骨折固定，减少了损伤，但克氏针本身的不稳定性也带来了很多的并发症，如克氏针滑脱游走、气胸、克氏针退出折弯、针道感染、骨折延迟愈合、畸形愈合或不愈合等。钢板内固定法可以使骨折断达到坚强内固定，大大减轻患者疼痛，术后可以早期活动及功能锻炼，是锁骨移位性和粉碎性骨折的首选治疗方法，但也存在切口感染、钢板螺钉松动移位甚至断裂、肩关节活动受限等并发症，以及二次手术取骨折内固定装置，花费相对保守治疗较多。不可否认的是，若要获得良好的恢复效果，仍需详细的术前计划、规范的手术治疗以及合理的功能锻炼。本例患者经过术前交待病情后，患者要求手术切开复位内固定治疗。