胆囊多发性结石并慢性胆囊炎一例
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-10-27 11:28
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【病案介绍】
主诉
反复上腹部疼痛10天
现病史
患者自诉于10天多前，在无明显诱因情况下感上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，不向其它部位放射，伴恶心、呕吐，不伴畏寒、发热等症，无尿频、尿急、尿痛等症。无黄疸、腹泻等，自行前往当地医院检查后行抗炎、对症治疗，后无明显好转，今为求进一步治疗，来我院就诊，我科以“腹痛待查：胆囊结石并胆囊炎”收入院。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，有冠心病病史若干年，未正规服药治疗；无烟酒等不良嗜好史；否认外伤、手术及输血史；否认药物、食物过敏史；
查体
T：36.3℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：105/61mmHg
T:36.3℃ ,P:88次/分,R:19次/分,BP:105/61 mmhg。 神志清楚，精神正常，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查:腹部平，未见肠型及蠕动波，剑突下腹肌稍紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，墨菲氏征（+）；双肾区无叩击痛。腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
辅助检查
腹部CT示胆囊多发性结石并慢性胆囊炎
【诊治过程】
初步诊断
胆囊多发性结石并慢性胆囊炎
鉴别诊断
右侧输尿管结石 ：表现为突发***痛，并反射到会**或大腿内侧，尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，X线腹部平片及B超检查可确诊。
诊治经过
在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。手术顺次于脐旁、剑突下二厘米，右锁骨中线肋缘下一厘米，腋前线并脐连线上，分别做一穿刺孔，放入腹腔镜及辅助工具，确认胆囊三角关系，切断并用钛夹在距胆总管0.5厘米处双重结扎近端胆囊管，结扎胆囊动脉，从胆囊底逆行切除胆囊，取出胆囊，术中出血约5ml，清点器械、敷料无误，顺次缝和手术切口。
诊断结果
胆囊多发性结石并慢性胆囊炎
【分析总结】
患者一般情况尚可，未诉其它特殊不适，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺检查未见明显异常，腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。腹壁手术切口无红肿及渗液，敷料干燥，轻度触痛，切口尚未拆线。病检结果回示：慢性胆囊炎伴胆囊结石。 嘱其回家低脂饮食，注意休息，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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