摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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成年人手足口病发热3天,皮疹1天

许恒参其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2021-05-17 14:53

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病例摘要

【基本信息】男,25岁

【病案介绍】

主诉

发热3天,皮疹1天。

现病史

患者3天前无明显诱因出现发热,当地诊所以“发热”给予静滴药物(具体药物不祥)治疗,效果不佳。1天前患者发现手掌部、足底部出现散在的红色斑丘疹及白色疱疹,口腔内也出现类似皮疹,伴疼痛,进食减少,于在当地县医院给予静滴药物(具体药物不祥),病情无变化。今日下午往河北医科大学第二医院就诊,考虑“手足口病”给予口服药物(药物不详),发热有减轻。但晚间患者再次出现发热,以“手足口病”收住院治疗。

既往史

既往查乙肝五项示“小三阳”,平时未系统监测肝功能情况,未予特殊处理;当地有散发的手足口病患者,无明确的手足口病患者接触史。

查体

T:37.2℃,P:92次/分,R:18次/分,BP:116/75mmHg
T:37.2℃ ,P:92次/分,R:18次/分,BP:116/75mmhg。神志清楚,精神稍差,查体合作。手掌部、足底部皮肤可见较多的红色斑丘疹及白色疱疹,疱疹壁厚、周围红晕,无明显破溃。口唇无发绀,口腔咽峡部、软腭可见散在的红色斑疹及白色疱疹。咽部充血,双侧扁桃体II°肿大并充血。颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛。双侧Babinski征、脑膜**征阴性。

辅助检查

暂无

【诊治过程】

初步诊断

手足口病 、急性扁桃体炎

鉴别诊断

1.丘疹样荨麻疹:多见于婴幼儿系皮肤过敏性疾病,皮疹多见于四肢.可分批出现,为红色丘疹,顶端有小水痘,壁较坚实,痒感显著,周围无红润,本例不支持。 2.水痘:临床特征是分批出现的皮肤粘膜的斑疹、丘疹、疱疹及结痂,皮疹呈向心性分布,全身症状轻,病人不支持。

诊治经过

住院后I级护理,给予痰热清清热解毒及抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾抗感染等综合治疗。同时积极完善完善三大常规、降钙素原、肠道病毒三项、心肌三项、肝功、感染四项、电解质1号、血糖、心电图等相关检查。第二天辅助检查结果:血Rt+CRP:白细胞:6.68×10^9/L;中性粒细胞%:64.7;淋巴细胞%:23.7;单核细胞%:10.3;C反应蛋白:20.53mg/L;心肌三项:肌酸酶同功酶:0.95ng/ml;肌钙蛋白Ⅰ:0.010ng/ml;肌红蛋白:5.21ng/ml;电1,肝功1号:谷丙转氨酶:21U/L;总胆红素:11.7umol/L;谷草转氨酶:12U/L;钾:3.46mmol/L;钠:140.70mmol/L;降钙素原:<0.1ng/mL;感染四项定量:乙肝表面抗原:阳性>150IU/ml;二便常规未见明显异常。患者C反应蛋白稍高,考虑与急性感染有关,暂不予特殊处理,乙肝表面抗原:阳性>150IU/ml,建议定期复查,余化验结果未见明显异常。继续给予给予痰热清清热解毒及抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾抗感染等综合治疗。 三天后,患者皮疹疼痛明显减轻,饮食、睡眠好转,无咳嗽、咳痰、气喘,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻,入眠后无易惊及肢体抖动情况,大小便未见明显异常。查体:精神好,手掌部、足底部皮肤红色斑丘疹变暗,口唇无发绀,口腔咽峡部、软腭处红色斑疹及白色疱疹逐渐消退。腹软。双侧Babinski征阴性。患者要求出院,先考虑病情好转,准予出院, 并嘱出院后避免感冒受凉,合理膳食,继续在家呼吸道、消化道、接触隔离14天。恢复期过后按时预防接种,隔离期间继续密切观察患者神志、呼吸、肢体抖动等的变化及有无易惊、精神差、嗜睡、发热、头痛(以手打头、摩擦头部或自诉头痛)、呕吐、肌肉颤动、眼球上翻、四肢末端发凉、皮肤紫绀、花斑等情况,有情况及时就诊。

诊断结果

手足口病 、急性扁桃体炎。

【分析总结】


成年人发生手足口病一般比较严重,重型可出现神经系统受累表现,如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜**征,腱反射减弱或消失。危重型可出现下列情况:①频繁抽搐、昏迷、脑疝;②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等;③休克等循环功能不全表现。此病人在家发热,三天才到医院接受住院治疗,病情稍有耽误,虽然相对较重,但经过痰热清清热解毒及抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾抗感染等及时的综合治疗,能够在几天的时间之内迅速控制病情,并得到改善,说明手足口病在诊断明确后,经过正确的治疗都是可以控制的,所以也不用太过担心。

病例来源:爱爱医

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