主诉

发热3天，皮疹1天。

现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，当地诊所以“发热”给予静滴药物（具体药物不祥）治疗，效果不佳。1天前患者发现手掌部、足底部出现散在的红色斑丘疹及白色疱疹，口腔内也出现类似皮疹，伴疼痛，进食减少，于在当地县医院给予静滴药物（具体药物不祥），病情无变化。今日下午往河北医科大学第二医院就诊，考虑“手足口病”给予口服药物（药物不详），发热有减轻。但晚间患者再次出现发热，以“手足口病”收住院治疗。

既往史

既往查乙肝五项示“小三阳”，平时未系统监测肝功能情况，未予特殊处理；当地有散发的手足口病患者，无明确的手足口病患者接触史。

查体

T：37.2℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：116/75mmHg
T:37.2℃ ,P:92次/分,R:18次/分,BP:116/75mmhg。神志清楚,精神稍差，查体合作。手掌部、足底部皮肤可见较多的红色斑丘疹及白色疱疹，疱疹壁厚、周围红晕，无明显破溃。口唇无发绀，口腔咽峡部、软腭可见散在的红色斑疹及白色疱疹。咽部充血，双侧扁桃体II°肿大并充血。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛，无反跳痛。双侧Babinski征、脑膜**征阴性。

辅助检查

暂无

初步诊断

手足口病 、急性扁桃体炎

鉴别诊断

1.丘疹样荨麻疹:多见于婴幼儿系皮肤过敏性疾病,皮疹多见于四肢.可分批出现,为红色丘疹,顶端有小水痘,壁较坚实,痒感显著,周围无红润,本例不支持。 2.水痘：临床特征是分批出现的皮肤粘膜的斑疹、丘疹、疱疹及结痂，皮疹呈向心性分布，全身症状轻，病人不支持。

诊治经过

住院后I级护理，给予痰热清清热解毒及抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾抗感染等综合治疗。同时积极完善完善三大常规、降钙素原、肠道病毒三项、心肌三项、肝功、感染四项、电解质1号、血糖、心电图等相关检查。第二天辅助检查结果：血Rt+CRP：白细胞:6.68×10^9/L;中性粒细胞%:64.7;淋巴细胞%:23.7;单核细胞%:10.3;C反应蛋白:20.53mg/L;心肌三项：肌酸酶同功酶:0.95ng/ml;肌钙蛋白Ⅰ:0.010ng/ml;肌红蛋白:5.21ng/ml;电1,肝功1号：谷丙转氨酶:21U/L;总胆红素:11.7umol/L;谷草转氨酶:12U/L;钾:3.46mmol/L;钠:140.70mmol/L;降钙素原:<0.1ng/mL;感染四项定量：乙肝表面抗原:阳性>150IU/ml;二便常规未见明显异常。患者C反应蛋白稍高，考虑与急性感染有关，暂不予特殊处理，乙肝表面抗原:阳性>150IU/ml，建议定期复查，余化验结果未见明显异常。继续给予给予痰热清清热解毒及抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾抗感染等综合治疗。 三天后，患者皮疹疼痛明显减轻，饮食、睡眠好转，无咳嗽、咳痰、气喘，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，入眠后无易惊及肢体抖动情况，大小便未见明显异常。查体：精神好，手掌部、足底部皮肤红色斑丘疹变暗，口唇无发绀，口腔咽峡部、软腭处红色斑疹及白色疱疹逐渐消退。腹软。双侧Babinski征阴性。患者要求出院，先考虑病情好转，准予出院， 并嘱出院后避免感冒受凉，合理膳食，继续在家呼吸道、消化道、接触隔离14天。恢复期过后按时预防接种，隔离期间继续密切观察患者神志、呼吸、肢体抖动等的变化及有无易惊、精神差、嗜睡、发热、头痛（以手打头、摩擦头部或自诉头痛）、呕吐、肌肉颤动、眼球上翻、四肢末端发凉、皮肤紫绀、花斑等情况，有情况及时就诊。

诊断结果

手足口病 、急性扁桃体炎。

成年人发生手足口病一般比较严重，重型可出现神经系统受累表现，如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜**征，腱反射减弱或消失。危重型可出现下列情况：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；③休克等循环功能不全表现。此病人在家发热，三天才到医院接受住院治疗，病情稍有耽误，虽然相对较重，但经过痰热清清热解毒及抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾抗感染等及时的综合治疗，能够在几天的时间之内迅速控制病情，并得到改善，说明手足口病在诊断明确后，经过正确的治疗都是可以控制的，所以也不用太过担心。