摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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后循环缺血间断头晕2年

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-10-19 23:35

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病例摘要

【基本信息】女,64岁

【病案介绍】

主诉

间断头晕2年加重2天

现病史

患者入院前2年,无明显诱因下出现头晕,有视物旋转,每次发作持续约10分钟,每日发作约3次;无恶心、呕吐,无耳鸣无耳部闷胀感;无头痛,无口角歪斜、流涎,饮水无呛咳;无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅I:头颅CT平扫未见明显异常。遂以“后循环缺血”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。

既往史

既往高血压病史10年,最高150/90mmHg口服“促福达治疗,血压控制尚可;帕金森病病史4年,口服“银杏叶提取物治疗;无肝炎、结核等传染病接触史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:94次/分,R:20次/分,BP:122/85mmHg
T:36.5℃ ,P:94次/分,R:20次/分,BP:122/85mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律94次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

[胸片:胸部正位片未见异常。头颅RI+MRA:脑干、两侧基底节区、两侧丘脑、胼抵体多发软化灶;两侧侧脑室旁、额、顶多发斑片状慢性缺血性改变;脑动脉硬化。心电图:窦性心律心律94次/分。颈动脉+椎动脉超声:双侧颈总动脉斑块形成;双侧椎动脉血流速度减低。

【诊治过程】

初步诊断

1.后循环缺血;2.高血压1级;3.帕金森病。

鉴别诊断

1.脑梗塞:脑梗塞可出现肢体肌力障碍,头颅CT检查可以鉴别。2.脑栓塞:起病急骤,居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤颤等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞,导致脑水肿及颅内压增高,常伴痈性发作。3.颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。

诊治经过

入院后给予低脂饮食,暂给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、营养神经、改善微循环、活血化瘀及对症等治疗,注意观察病情变化。

诊断结果

1.后循环缺血;2.高血压1级;3.帕金森病。

【分析总结】


患者老年女性,慢性发病,急性加重,营养及精神状态一般,初步诊断为1.后循环缺血;2.高血压1级;3.帕金森病。患者目前尚不稳定,如病情进展可出现头加重、头晕不缓解、脑梗死、脑出血、脑水肿、应激性溃疡、电解质代谢紊乱、脑心综合症(恶性心律失常、心力衰竭等)、合并感染、急性冠脉综合征、高血压急症、死亡及其他不可预知的不良事件,建议积极观察治疗,尽快完善相关检查以指导下步治疗及预后,预计早期医疗费用较高。

病例来源:爱爱医

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吴芳 普通内科副主任护师

感谢楼主分享,学习了!

胡秀梅 普通内科副主任护师

根据提供的这些病历来看,是缺血性脑血管病引起的头晕而引起的头晕,像你这种情况可以应用一些活血化瘀瘀,改善循环营养神经的药物,平时注意低盐低脂饮食,以清淡饮食为主,保持心情的舒畅,注意适当的运动