摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑出血患者突发左侧肢体无力

齐学帆外科-神经外科 医师

更新时间:2018-10-09 16:15

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病例摘要

【基本信息】女,25岁,农民

【病案介绍】

主诉

突发左侧肢体无力6小时入院

现病史

患者6小时前无明显诱因突发右侧肢体无力,无头晕头痛及视物模糊,无恶心呕吐,无大小便失禁,就诊于当地医院,行头颅CT示:脑出血,遂来我院急诊入院治疗。

既往史

既往高血压病史2年,血压最高达170/110mmHg,具体用药及用药规律不详,否认冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结核史,否认手术外伤及输血史,否认食物、药物过敏史

查体

T:37℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:195/140mmHg
T:37℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:195/140mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm,对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力0级。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常,左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征阴性,克尼格征阴性。

辅助检查

头颅CT示:脑出血

【诊治过程】

初步诊断

1、右侧基底节区脑出血 2、高血压3级 很高危

鉴别诊断

脑栓塞:起病急骤,居灶性体征在数移至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤频等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒,导致脑水肿及颜内压增高,常伴痫性发作。颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。

诊治经过

急症收入病房,予神经外科I级护理,心电、血氧检测,暂予患者输液保守治疗

诊断结果

1、右侧基底节区脑出血 2、高血压3级 很高危

【分析总结】


给予患者七叶皂苷钠、甘露醇脱水,醒脑静醒脑,雷贝拉唑保护胃粘膜,盐酸氨溴索祛痰,奥拉西坦、依达拉奉、单唾、小牛血营养神经治疗,定期复查头颅CT

病例来源:爱爱医

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