主诉

胸闷、气短1年余,加重20天

现病史

患者1年余前开始出现胸闷、气短,多于活动后出现,持续时间描述不清休息后逐渐缓解,未予重视。20天前患者自觉胸闷、气短加重,发作较前频繁;伴咳嗽、咳痰,呈白色粘痰,伴头晕,伴纳差、剑下疼痛,偶有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,于县人民医院行心脏彩超提示“风湿性心脏病”,给予“拜阿司匹林、氢**、螺内酯、美托洛尔缓释片”药物治疗,效果一般。现为求进一步治疗来我院,门诊以“风湿性心脏病”收入我科。患者自发病以来,精神睡眠可,饮食欠佳,大小便正常,体重未见明显改变。

既往史

10余年前外伤致左下肢骨折,给予保守治疗。20余天前因左前臂脂肪瘤于县人民医院行手术治疗。否认高血压病、糖尿病及脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。预防接种史不详,无输血史,否认食物及药物过敏史 个人史:原籍出生,无外地久居史,无疫区居留史,无重大精神创伤史,无毒物及放射线接触史,无烟酒等不良嗜好. 月经史、婚育史:174-550。适龄结婚,育有4女,女儿及配偶健康,婚后家庭关系和睦。 家族史:父母已故(具体死因不详),1哥2妹均已故(具体死因不详)。否认有家族遗传性疾病及传染病。

查体

T：36.3℃，P：57次/分，R：20次/分，BP：110/92mmHg
中年女性,发育正常,营养中等,神志清晰,精神可,语言流利,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血、水肿及苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大、等圆,对光反射正常,双眼球运动灵活,无眼震。耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻无畸形,通气良好,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,牙龈无出血及溢脓, 伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部无充血,扁桃体无红肿,声音无嘶哑。颈部柔软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧呼吸动度相等,胸骨无压痛,两侧语颤无差别,无胸膜摩擦感,两肺叩清音,肺下界正常,双肺呼吸音粗,未闻及于、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散。心界无扩大,心律86次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及3/6级舒张期杂音,无心包摩擦音。周围毛细血管无搏动征,双侧桡动脉搏动对称。腹部柔软,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。剑下轻压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及, Murphy征阴性,无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,肠鸣音正常,未听到血管杂音。肛门、外生殖器拒查。 脊柱无畸形,无叩击痛。四肢无畸形,肌力、肌张力正常,双下肢无水肿、无静脉曲张,腹壁反射正常,二、三头肌反射正常,膝腱、跟腱反射正常,双侧 Babinski征阴性,Oppenheim征阴性, Chaddock征阴性,脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-04-23(我院)心电图:心房颤动,频发多源性室性早搏,T波低平 2019-04-23(我院)心脏彩超示:EF68%,LV45mm,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄(重度)并反流(轻度),三尖瓣轻度反流,轻度肺动脉高压,心房颤动。

初步诊断

1.风湿性心脏病 1.1.二尖瓣狭窄(重度) 1.2心律失常(心房颤动) 1.2.1.室性早搏) 1.3轻度肺动脉高压 1.4心力衰竭 1.4.1.心功能级(NYHA分级) 2.脂肪瘤术后

诊断依据

1.中年女性,10余年前外伤致左下肢骨折,给予保守治疗。20余天前因左前臂脂肪瘤于县人民医院行手术治疗。

2.胸闷、气短年余,加重20天。

3.查体:Bp110/92mHg。心律86次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及3/6级舒张期杂音。腹软,剑下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿 

4.辅助检查:2019-04-23(我院)心电图:心房颤动,频发多源性室性早搏?,T波低平。心脏彩超示:EF68%,LV45m,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄(重度)并反流(轻度)三尖瓣轻度反流,轻度肺动脉高压,心房颤动。

鉴别诊断

1.急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包炎麼擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均高,T波倒置,无异常Q波出现。

2.急性肺栓塞:可引起胸闷、胸痛,咯血。有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大肝大。心电图I导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著和T波倒置,肺动脉CTA可资鉴别 3.缺血性心肌病:患者既往有冠心病、心肌梗死病史,常有发作性胸闷、气短及胸痛,心电图有典型缺血改变,心脏彩超可出现心肌阶段性运动不良。患者无冠心病病史,完善相关检查后进一步鉴别。

诊治经过

入院完善相关辅助检查,血液分析:嗜碱性粒细胞数:0.09×10^9/L、红细胞压积0.484LL、血红蛋白:155g/L、单核细胞数:0.73×10^9/L、血小板计数:428.00×10^9/L、红细胞:5.19×10^12/L;肝肾功、血脂:总胆固醇:7.55mmo1/L、甘油三酯:2.91mmo1/L、低密度脂蛋白:5.25mmo1L、尿素氮:9.44mol/d;甲功:游离T423.15pmo1/L;出凝血机制、尿常规、肌钙蛋白I、BNP大致正常。胸片:支气管炎表现;心影增大,结合临床给予利尿减轻心脏负荷、改善心功能、控制心室率、稳定心律、改善预后、改善循环、抗凝等对症支持治疗。患者二尖瓣重度狭窄,请心外科会诊意见:有外科手术指征,如家属同意可转科治疗。告知家属会诊意见,家属同意转科治疗。

诊断结果

1.风湿性心脏病 2.脂肪瘤术后

二尖瓣狭窄是由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，导致二尖瓣开放幅度变小、开放受限或梗阻，引起左心房血流受阻，左心室回心血量减少，左心房压力增高等一系列心脏结构和功能的异常改变。病因以风湿性最常见，在我国以北方地区较常见，多发生于20-40岁，女性多于男性。本病目前尚无特效根治药物，心脏介入手术及外科手术治疗可根治。治疗原则①抗风湿活动、抗感染以及其他各种诱发因素的纠正②纠正心力衰竭及其它并发症③对症支持治疗④外科手术治疗、介入性瓣膜扩张治疗，二尖瓣狭窄病人的预后取决于狭窄严重程度、心脏增大程度、是否合并其他瓣膜损害以及手术治疗的可能性。如果是风湿性心脏病，还要看能否控制风湿活动复发与预防并发症。从风湿性二尖瓣狭窄的自然病程来看，代偿期病人一般可保持轻至中度劳动力达20年以上;如心脏显著增大，则只有40%病人可生存20年;从出现明显症状到丧失工作能力平均约7年;从持续性心房颤动到死亡一般为5年，但也有长达25年者。