【病案介绍】
主诉
女性,55岁,农民
头晕5小时入院
现病史
患者缘于5小时前无明显诱因出现头晕，未诉头痛，伴有恶心呕吐5次，呕吐物为为内容物，无肢体抽搐，无小便失禁，急送当地医院行头颅CT示：右侧小脑出血，给予输液保守治疗，效果欠佳，为求进一步诊治而来我院
既往史
既往高血压病史1年，血压最高达180/100mmHg，未规律诊治，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结合史，否认手术外伤及输血史，否认食物、药物过敏史
查体
T：36.3℃，P：97次/分，R：21次/分，BP：173/90mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。
辅助检查
头颅CT示：右侧小脑出血
【诊治过程】
初步诊断
右侧小脑出血
鉴别诊断
脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。
诊治经过
急症收入病房，予神经外科特级护理，心电、血氧检测，暂予止血、脱水、抑酸、营养神经等输液保守治疗，密切观察患者病情变化
诊断结果
右侧小脑出血
病例来源：爱爱医
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