心脏神经官能症精选病例
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2021-11-16 15:01
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病例摘要
【基本信息】女，74岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.心脏神经官能症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.胃炎 4.高血压
【治疗方案】给予口服
【治疗结果】病情好转
【病案重点】心脏神经官能症
【病案介绍】
现病史
患者于1个月前无明显诱因出现心慌、气短，伴有头晕，无天旋地转感，呈阵发性，恶心，未呕吐，双下肢酸沉，烦躁，右眼视物模糊，无胸痛，无头痛，无咳嗽、咳痰，无晕厥，于家中未做特殊处理，上述症状无缓解，为求进一步诊治而来我院,现症见：心慌、气短，头晕，烧心，恶心，双下肢酸沉，烦躁，右眼视物模糊，舌质淡，苔黄腻，脉弦数。患者自发病以来，神志清，精神尚可,纳差，睡眠可，大小便正常。
既往史
既往"高血压、冠心病"病史多年，常年口服药物治疗；胃脘部不适多年，间断对症治疗；"脑梗塞"病史近2年，未遗留明显后遗症；否认"糖尿病"病史。否认"肝炎、结核"等传染性疾病及接触史，否认外伤及手术史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg
BP:，神志清，精神尚可，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀，口角不偏，伸舌居中，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律84次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下按压不适，全腹无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常存在。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图示：窦性心律，T波异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.心脏神经官能症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.胃炎 4.高血压
鉴别诊断
1.急性心肌梗塞：多于静息时发病，心前区压榨性疼痛，持续时间长达30分钟，或数小时更长，患者常烦躁不安，出汗，恐惧，或濒死感，发热，心动过速，可有心律可失常，低血压，甚至休克，心电图ST段弓背性抬高，病理性Q波，并有特异性改变，心肌酶增高，可鉴别。
2.急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，测血压；治疗上给予口服"氟哌塞吨美丽曲辛片、劳拉西泮片、普奈洛尔片"，肌注"甲氧氯普胺注射液"，静点"注射用奥美拉唑钠、注射用头孢曲松钠、香丹注射液、清开灵注射液"等药物以改善心脏循环、保护胃粘膜、抗炎等对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.心脏神经官能症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.胃炎 4.高血压
【分析总结】
心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型，也是一种极为常见的心血管疾病，以心血管系统功能失常为主要表现，可兼有神经官能症的其他表现，其症状多种多样，常见有心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。主要治疗原则是适当口服药物治疗，鼓励患者进行体育锻炼，积极参加户外团体活动，鼓励患者自我调整心态，安排好作息时间，适量进行文娱、旅游，消除诱因，如忧虑、紧张、烦恼；纠正失眠；保证一般意义上正常人规律的生活；避免过度劳累和环境嘈杂不良因素的影响。
病例来源：爱爱医
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泻心汤加减
学习了，谢谢楼主啊！非常感谢！