主诉

施某某，女，38岁。1995年3月6日初诊。

现病史

患者素性肝木偏旺，情志不舒，气机郁滞。郁久则生痰，每感胸闷，常欲叹息，饮食减少。近日来不时作嗳，夜寐不宁，噩梦纷纭，精神恍惚，脉弦，苔薄腻。 情志所伤，肝气郁滞，痰气交阻，心神失安。 理气化痰解郁为主，佐以安神宁志， 四逆散合百合知母汤加减。

【病例摘要】 郁证案
【处方】 柴胡6克、枳实6克、白芍10克、甘草5克、川百合20克、知母10克、黄郁金6克、青皮6克、煅赭石15克（先煎）。3剂。二诊：服药后，症情无大进出，终日精神抑郁，神志恍惚，沉默少语，胸闷而时有烦乱感，时时嗳气，不思饮食，甚至恶心欲吐，月经已愆期二月余，苔薄黄，舌质较红，脉弦滑。观此证，脉弦主肝郁、滑主多痰。上方与证尚合，无须大改，仍予解郁化痰之法。但细析其症，既有心烦、舌红，提示内有郁热，故仍守四逆散合左金丸加减。 柴胡6克、枳实6克、白芍10克、甘草4克、吴茱萸2克、川连3克、川楝子10克、法半夏10克、黄芩6克、姜竹茹10克。7剂。三诊：药后肝气郁结诸证似有减轻，但时觉头痛，头部时有烘热感，性情与前亦有不同，时时烦躁易怒，并有嘈杂吞酸，大便秘结，苔黄舌红，脉弦而数。综观此证，显然有气郁化火之象。治法当以清肝泄热为主，方用四逆散合黄连温胆汤加减。柴胡6克、枳实6克、赤白芍各10克、碧玉散（包煎）15克、川连3克、丹皮9克、山栀6克、法半夏9克、姜竹茹10克、更衣丸6克（另吞）。7剂。四诊：服前方后，大便畅通，热从下泄，火热之象大减，情绪渐趋安定，时有言笑，心神仍不安宁，睡眠欠实，舌质偏红，苔少。此乃心营亏损，血不养心，予甘麦大枣汤合百合地黄汤加味以善其后。甘草5克、浮小麦30克、酸枣仁15克、生地黄15克、百合20克、紫贝齿20克、大枣7枚。20剂。五诊：前用养心安神之剂，颇合病机，诸症大减，已基本恢复正常。嘱再服原方20剂以巩固疗效。3个月后随访，病已痊愈。
【讨论】 郁证包括的范围很广。如郑守谦说：“郁非一病之专名，乃百病之所由起也。”朱丹溪亦有“六郁”之说。在临床上所见多以气郁为主。本病大多数属于现代医学中所说的神经官能症、忧郁症、更年期综合症等，尤以妇女为多见。本病起于情志抑郁，气机郁滞，故予四逆散调畅气机、化痰解郁，佐以百合知母汤平补其虚，安神宁志。二诊时，前述诸症未见明显消退，可见肝逆犯胃之象，如呕恶、心烦不眠等。“胃不和则卧不安”,故仍守原方，加左金丸辛开苦降。三诊时，中焦气郁征象稍减，但肝郁化火见症更为明显，故重用苦泄之法，原方合温胆汤主之。此时的便秘并非阳明腑实，只是因肠热气滞而致传导失司，大便难以自解。对该证之治不能用硝、黄之攻逐，而仅参以更衣丸，取其润燥解结而通便。及至四诊，因用清泄内在郁热之法，诸证均趋好转。但因病久，仍有肝郁神思不定，睡眠不甚安稳的症状。《素问·藏气法时论》明示：“肝苦急，急食甘以缓之”,所以投以甘麦大枣汤合百合地黄汤，再加酸枣仁、紫贝齿等，共奏滋补、柔肝、缓急宁心、安神之功。服后症情日见好转，终于得到痊愈。