肺炎并突发急性胆管炎的诊治
发布人：
姬爱芳内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2021-11-13 09:43
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病例摘要
【基本信息】女，70岁，农民
【发病原因】受凉
【临床诊断】肺炎（右下肺） 高血压病3级 极高危 急性胆道感染 胆结石术后 肝脓肿术后
【治疗方案】予头孢哌酮舒巴坦，左氧氟沙星，沐舒坦等药静滴，并予支持对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肺炎并突发急性胆管炎
【病案介绍】
现病史
患者于咳嗽7天前受凉后出现咳嗽，咳白痰，未在意，症状持续存在，间断加重，夜间为甚，昨日夜间出现出汗，恶心，呕吐，发热，测体温38.5℃，肌注柴胡，安痛定后热退，但仍有乏力，纳差 咳嗽，为进一步治疗，于2019年4月3日入院。发病以来，无咯血，胸痛，无腹痛，腹泻。
既往史
高血压病史6年，最高血压180/90mmHg，平素口服硝苯地平缓释片20mg，每天2次。2012年做胆结石手术，2014年因肝脓肿手术治疗好转，期间血糖高，术中输血。2019年2月因发热住院治疗，期间转氨酶明显升高，热退后2天恢复正常。
个人史
无长期外地居住史。
查体
T：37.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：161/64mmHg
发育正常，体型中等，精神萎靡，面色潮红，表情痛苦 ，皮肤无苍白，无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，眼睑无水肿，口唇无紫绀，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，心律90次/分，律齐，各听诊区未闻及杂音 腹部膨隆，可见手术瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛阳性，叩呈鼓音，肠鸣音弱，四肢无畸形，活动正常。
辅助检查
即刻血糖 7.1mmoll，血常规 白细胞 8.7*10^9/l，中性粒细胞 76.9%，C反应蛋白 62.0mg/l 2019年4月3日 肝功能谷草转氨酶50.2U/l 谷丙转氨酶 89.3U/l 总胆红素15.4umoll，4月10日突然寒颤，发热，次日查 肝功能 谷草转氨酶 993.7U/l 谷丙转氨酶 772.3U/l，总胆红素 47.0umoll，总胆汁酸 287.07umoll 。全腹部彩超 胆囊术后。胸部CT示 右下肺炎性病变。（2019年4月3日）上腹部CT示 脾脏稍大 右下肺炎性病变，较前好转 胆囊切除术后改变 肝脏手术后改变 （2019年4月14日）
【诊治过程】
初步诊断
肺炎（右下肺）
高血压病3级 极高危
胆结石术后
肝脓肿术后
诊断依据
症状 咳嗽1周伴发热1天。
病史 高血压病史6年，最高血压180/90mmHg，平素口服硝苯地平缓释片20mg，每天2次。2012年做胆结石手术，2014年因肝脓肿手术治疗好转，期间血糖高，术中输血。2019年2月因发热住院治疗，期间转氨酶明显升高，热退后2天恢复正常。
查体 T37.4℃ BP161/64mmHg P90次/分 R20次/分 精神萎靡，面色潮红，口唇无紫绀，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，心律90次/分，律齐，各听诊区未闻及杂音 腹部膨隆，可见手术瘢痕，未见肠型及蠕动波。
辅助检查 胸部CT示 右下肺炎性病变。血常规白细胞 8.7*10^9/l，中性粒细胞 76.9%，C反应蛋白 62.0mg/l 2019年4月3日 肝功能谷草转氨酶50.2U/l 谷丙转氨酶 89.3U/l 总胆红素15.4umoll，
鉴别诊断
肺脓肿 起病急，寒颤，高热，咳浓臭痰，血白细胞计数明显增高，胸部CT浓密片状阴影，期内可见液平，可排除。
肺结核 患者抵抗力差，有肺结核接触史，全身症状重，咳嗽，咯血，盗汗，消瘦，纳差，胸部CT可鉴别。
肺癌 40岁以上吸烟男性是高发人群，女性肺癌大多与环境，抵抗力低下，基因突变有关，**性干咳，咯血，胸痛，早期不易发现，胸部CT，支气管镜，胸腔镜有助诊断。
诊治经过
入院后予头孢哌酮舒巴坦，左氧氟沙星，沐舒坦等药静滴，并予支持对症治疗，患者症状渐好转，咳嗽明显减轻，无发热，，精神，食纳好，于4月10日下午3时左右突然寒颤，高热，恶心，呕吐，测体温40.0摄氏度，立即予柴胡，安痛定肌注后热退，继续消炎 对症治疗，次日化验肝功能转氨酶明显增高，胆红素较前增高（见化验单），但热退后患者精神明显改善，未再反复，未用保肝药物，4月15日复查肝功能明显好转（见化验单），腹部CT右下肺炎性病变。（2019年4月3日）上腹部CT示 脾脏稍大 右下肺炎性病变，较前好转 胆囊切除术后改变 肝脏手术后改变 。结合既往胆结石，肝脓肿病史，不排除胆道感染，鉴于我们基层医院检查有限 建议患者出院后即赴省人民医院检查治疗，确诊为急性胆道感染，手术后好转，至今恢复良好。
诊断结果
肺炎（右下肺）
高血压病3级 极高危
急性胆道感染
胆结石术后
肝脓肿术后
【分析总结】
症状 咳嗽1周伴发热1天。
病史 高血压病史6年，最高血压180/90mmHg，平素口服硝苯地平缓释片20mg，每天2次。2012年做胆结石手术，2014年因肝脓肿手术治疗好转，期间血糖高，术中输血。2019年2月因发热住院治疗，期间转氨酶明显升高，热退后2天恢复正常。
查体 T37.4℃ BP161/64mmHg P90次/分 R20次/分 精神萎靡，面色潮红，口唇无紫绀，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，心律90次/分，律齐，各听诊区未闻及杂音 腹部膨隆，可见手术瘢痕，未见肠型及蠕动波。
辅助检查 胸部CT示 右下肺炎性病变。血常规白细胞 8.7*10^9/l，中性粒细胞 76.9%，C反应蛋白 62.0mg/l 2019年4月3日 肝功能谷草转氨酶50.2U/l 谷丙转氨酶 89.3U/l 总胆红素15.4umoll，
病例来源：爱爱医
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