【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
头痛、头晕伴右上肢无力2天入院。
现病史
于入院前2天无明显诱因出现头痛、头晕症状,件右侧上肢无力,无言语不利,无大汗及二便失禁,无恶心、呕吐,无发热,在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊,查头颅CT示:左侧基底节区腔梗。脑萎缩。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神志清楚,饮食可,睡眠可二便正常。
既往史
既往史:既往高血压病史4年,未规律口服降压药物,血压控制不佳;4年前因脑梗死在我院内科住院治疗,未遗留后遗症,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。下
查体
T：36.7℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：180/80mmHg
双肺呼吸音清晰,未闻及干溢性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作,五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig.征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示,左侧基底节区腔梗。脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.脑梗死;2高血压2级。3、脑萎缩
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1选检血尿常机,血脂、肝功能、血糖,待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮,抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、改善脑循环等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2高血压2级。3、脑萎缩
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