【病案介绍】
主诉
男性,79岁,农民
头痛伴呕吐约1小时入院。
现病史
患者缘于入院前约1小时无明显诱因出现头痛、伴呕吐无发热、大汗,无视物模糊,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。在家未经特殊治疗,及拨打“120”接入院,门诊查头颅CT示:左侧丘脑软化灶、脑动脉硬化性白质脑病。随即收入我科,患者自发病以来、意识模糊、小便失禁,大便正常。
既往史
高血压病病史20余年,口服卡托普利控制,血压控制不佳,冠心病史20余,未系统治疗。糖尿病史20年,口服“格列齐特”控制,血糖控制尚可,脑梗死病史12年,遗留后遗症(右侧下肢偏瘫,意识时有模糊),否认肝炎结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史,无药物及食物过敏史
查体
T：36.7℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：200/100mmHg
。发育正常,营养中等,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清。心界不大,心律69次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。神经系统:神志模糊,未言语。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右下肢肌力I级,肌张力不高,余肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
头颅CT示:左侧丘脑软化灶、脑动脉硬化性白质脑病
【诊治过程】
初步诊断
1高血压3级。2.脑梗死后遗症。32型糖尿病。4脑动脉硬化性白质病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
内科二级护理;动态血压监护,低盐低脂饮食,进一步检查:血脂、血糖血流变待结果。治疗方案:给予活血、营养脑细胞、脑神经、降压、降糖、抗凝等药物治疗,待进一步检查后随时调整治疗方案。密切观察患者病情变化
诊断结果
1高血压3级。2.脑梗死后遗症。32型糖尿病。4脑动脉硬化性白质病。
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