运动神经元病右上肢乏力半年
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-11 10:06
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【病案介绍】
主诉
女性,68岁,
右上肢乏力半年，加重伴左上肢乏力3月
现病史
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
既往史
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
辅助检查
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
【诊治过程】
初步诊断
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
鉴别诊断
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
诊治经过
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
诊断结果
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
【分析总结】
患者诉于半年前出现右侧上肢乏力，远端无力重于近端，3月前逐渐出现左侧上肢乏力，以远端无力为著，休息后双上肢乏力未能缓解，可见持物困难，精细动作如扣纽扣等不能自已完成；伴双上肢肌肉萎缩，双侧手掌大小鱼际肌萎缩明显。偶有饮水呛咳，自觉说话声音变小、痰多，为白稀痰。无伴肢体麻木、吞咽困难、视物模糊、言语不清，无伴双下肢乏力、肌肉萎缩，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、咳嗽、恶心呕吐等不适。曾在外院进行治疗，诊断不明，治疗效果不佳，遂就诊于我院，以“双上肢无力半年余”收治我科住院治疗。住院期间患者精神、食欲、二便正常。近半年来体重减轻20余斤。
病例来源：爱爱医
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