【病案介绍】
主诉
女,32岁,自由职业
停经37+6周,白带增多5天
现病史
已婚青年育龄女性,孕1产0。患者平素月经规律,125-7/25-30天,经量中等,偶有血块,无痛经,LMP:2017-8-3.患者5天前出现白带增多,自行用清水反复冲洗好转,昨日出现白带再次增多,并伴有一定的瘙痒,遂来我院就诊。
既往史
否认食物药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”病史,否认手术、外伤及输血史,否认高血压、心脏病、糖尿病史。否认家族性遗传病史。
查体
T:37.3℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:112/71mmHg
发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,**畅,**内有大量分泌物,粘稠,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,未见组织嵌顿,子宫增大,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。
辅助检查
发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,**畅,**内有大量分泌物,粘稠,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,未见组织嵌顿,子宫增大,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,**畅,**内有大量分泌物,粘稠,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,未见组织嵌顿,子宫增大,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。
鉴别诊断
发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,**畅,**内有大量分泌物,粘稠,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,未见组织嵌顿,子宫增大,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。
诊断结果
妊娠合并衣原体感染
【其他】
发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,**畅,**内有大量分泌物,粘稠,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,未见组织嵌顿,子宫增大,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。
病例来源:爱爱医
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