1.急腹症a.急性胆囊炎?b.急性胰腺炎? 2.下一步检查 a尿粪常规,尿淀粉酶,大便常规找虫卵+OB b.肝胆胰腺B超 c.腹部平片或立位腹透 d.大生化检查(肝肾功能,电解质,淀粉酶,心计酶谱) e.定期复查EKG 3.治疗 a.抗炎 b. 补液纠酸维持酸碱平衡 c.妇科,心内科会诊 d.防止休克.

谢谢了 有4分了 ，升级了 爽

为什么不给我加一分呢？我的答案比较接近了

Originally posted by 小兵6732 at 2005-1-14 12:47 PM: 强烈要求把当时的心电图登上给大家讨论。。。。。 由于本人没有扫描器，没办法上传心电图给大家看，这个要求满足不了你了，在此说声对不起。其实那个心电图就是一个很典型的下壁心梗心电图：2，3，AVF，V1，V2出现病理性Q波，ST段上段，T波倒置。就是这样了

　　嗯，这几天我随时关注这里的讨论情况，确实从中学到了许多东西，不是吗？？可是看了大家在出答案后面的讨论，似乎对斑竹大哥颇有微词啊，其实在临床上，光看一个病历介绍而不亲自看看病人就下诊断真的是不可能的，每个人的检查方法和效率都不同，同一个病人，让不同的人写出来的病历不一样是常有的事儿！斑竹在这里只是给大家提供一个讨论的机会，而且我们每个人都确实从中学到了许多东西，我觉得这就足够了，我想这也是我们病历讨论的目的，所以我希望大家以后还是能多提供这样的病历讨论，不在目的，也不在于较汁，关键在于过程！！ 　　以上是我个人的看法，谢谢大家！！＾＿＾

Originally posted by 小兵6732 at 2005-1-14 12:55 PM: dgxiaolu 可以解释我的问题吗？ 疼痛只能引起冠脉痉挛心肌缺血，而不是心梗。还有白细胞高怎么回事？我仍不知道终止妊娠是为什么？上消化道出血只是少量吗？这会引起BP90/60，面色稍苍白，心音低钝吗？ 为什 ... 白细胞升高，说明她还是有感染或者炎症，对于一个急性上消化道出血（说明一点应该是急性胃炎并出血比较准确一点，只是我跟其它医生和主任讨论过后还是认为上消化道出血这个诊断比确好一点。）的患者来说，会常伴有白细胞升高的情况是不足奇怪的事，而因为疼痛而出现的血压低的情况，在外科也不少见，就是有点像是疼痛也会引起休克的情况一样。为什么患者会出现贫血，可能的情况很多，我个人认为她不是因为出血而贫血，而是因为营养不足的原因，在妇产科可已经常见到这样的情况，孕妇妊娠期间营养跟不上所致的贫血在妊娠的哪个时期都并不少见。

dgxiaolu 可以解释我的问题吗？ 疼痛只能引起冠脉痉挛心肌缺血，而不是心梗。还有白细胞高怎么回事？我仍不知道终止妊娠是为什么？上消化道出血只是少量吗？这会引起BP90/60，面色稍苍白，心音低钝吗？ 为什么不做胃镜？孕16周似乎未到生理性贫血期。

强烈要求把当时的心电图登上给大家讨论。。。。。

请教斑竹, 1.很多'下壁心梗'是以急腹症为首发症状的,可表现:上腹部痛.恶心,呕吐 2.一般绝经前妇女,很少心梗.与雌激素有关. 3.怀疑上消化道出血,首选急诊胃镜检查,或及早胃镜检查 4.OB是弱阳性,应排除食物因素,如猪肝'猪血等 5.疼痛可引起冠脉痉挛,至一过性心肌缺血,出现已上EKG改变,可查心肌酶和肌红肌钙蛋白,及动态EKG监测. 以上仅为个人观点,

楼上的朋友说得也不无道理。 其实现在中我们遇到的情况要比书上差异很多。可以的话楼上的朋友可以提供好的病例让大家讨论？小弟不才，在这里献丑了~

虽然B超没有发现子宫有液性暗区,开头我想是胎盘早剥,引起血液粘稠度的变化,诱发心梗,血压低会不会是痛性休克呢? 我也接诊过一个脑出血的病号,心肌酶全线上升,而心电图只见AVR有个小Q波,考滤是脑心综合征,因为昏迷没好转,于是送去手术了.有时临床上对辅助检查不能太依赖,我以前有个病人都没贫血表现,前后血常规差了30G/L,也没做甚么处理.

楼上的第一、第二个意见也正是我所想不通的，但是第三点B超提示宫内妊娠4月，而未提示胎盘前置，所以不考虑。

请解答 一 1：患者为上腹痛，而非心前区疼痛；（很多心梗患者就是以胃痛来诊的，异位心，就可以出现，很多心梗就是被误诊为胃痛导致死亡的，你可以查一下相关文献）2：从年纪来考虑，心梗的可能性就更不可能（这是最大的错误，先天性冠脉畸形，狭窄难道不可以吗，现在心梗患者越来越年轻20左右的年轻人患心梗的案例不止一两例，你去查文献吧）。 二 心电图提示心梗你为什么不持续心电、血压和血氧饱和度监测，你虽然做了心肌脢学检查，但那是要等的。难道你可以仅依没有心律失常和心脏听诊的杂音，就可排除了吗。含哨酸甘油后患者症状有缓解，这虽然是书上说的不是心梗现象，但他不可以是心绞痛吗 三 患者有４月孕，有贫血，你为什么不考虑因胎盘前置先兆流产子宫内出血呢

我给他加分的理由是因为一句话“当医生，难就难在从一堆病史资料中提取有用部分，否则有本书就谁都是医生了”，大家看了认为怎么样？ 这样说来，我那句话堪称经典，决定把它列入十二月语录中，^_^

1，“而那天的心电图怎么解释呢？我认为是疼痛引起的”疼痛只能引起冠脉痉挛心肌缺血，而不是心梗。到底当时心电图是什么样改变3。有无红旗飘飘样改变？ST抬高了多少？还是只是T波倒置呢？你心电图直接回报心梗是给我们最大的误解。在者MURPHY‘S征和麦氏点可疑阳性肾轻叩痛，这和个人手法有关。或许是你太帅，病人紧张有关。还有白细胞高怎么回事？我仍不知道终止妊娠是为什么？上消化道出血只是少量吗？这会引起BP90/60，面色稍苍白，心音低钝吗？

哈哈，原来如此啊，多谢了，我希望等多看到这样的病例。

1：诊断：1急性上消化道出血（少量）。2：中孕4月 诊断依据：1 ：3天前无明显诱因出现上腹部不适，阵发性，无规律，伴有恶心，头晕，头痛，乏力；2：腹稍隆，剑突下压痛无反跳痛，肠鸣音略亢进；3：B超：子宫内妊娠约16周 2诊疗计划 1：辅检：三大常规，OB，心肌酶检查，肌红及肌钙蛋白检查，消化道B道。必要时X线腹片。 2：抗炎，护胃，制酸，止血对症处理 3：请妇产科会科，必要时向患者及家属解释病情，中止妊娠。 讨论：看到我的答案，没想到是这样的答案吧？其实我给出的病例一开始就是有个误导：大家看到了心电图诊断为下壁心梗，就认为一定是下壁心梗吧？其实不是。这个病例是一个真实的病历，而且是发生在前几天的事，我当时看到心电图诊断怎么都不相信，但一下心电图，我不得不相信这个心电图的确了下壁心梗的特征，但我认为这个患者不会是心梗，原因是：1：患者为上腹痛，而非心前区疼痛；2：从年纪来考虑，心梗的可能性就更不可能。3：从体检角度来看就更更加不可能，心梗多伴有心律失常和心脏听诊的杂音，但这个病例完全不像。所以我马上就给病人含了一片硝酸甘油，急查心肌酶和肌红肌钙蛋白，含哨酸甘油后患者症状有缓解，而心肌酶和肌红肌钙蛋白就完全正常。后来过了二天再复查心电图，又回到了窦性心律了。可见，这绝对不是一个心梗的病例，不要让这个骗了大家，而那天的心电图怎么解释呢？我认为是疼痛引起的。不相信？回去问问别人。回到这个病例，患者入院后下午出现解黑便一次，量不多，查OB是弱阳性，由此可以诊断是有出血的可能性了，只是出血量不多。后来我劝患者中止妊娠，她同意了，同时做腹片和消化道B道，除了B超可见肝脏稍增大外别的没什么异常。这样说来，这个病例的诊断就很明确了，是急性上消化道出血（少量）和中孕了。在病例里出现的肝脏增大，轻度贫血的症状其实是妊娠期正常的变化，而MURPHY‘S征和麦氏点压痛，其实就是患者的过敏引起的。这样大家可以同意我的说法了吧？这次的病例是有点难，但大家用心想一下，应该会发现其中的答案的。不是吗？ 由此近来我工作上比较烦忙，而且大内科版块要进行改版，这个病案讨论的项目会暂时停止，至于什么时候再开张，就要看大家提供什么样的病历给我咯，我会挑选有讨论的价值的病例给大家讨论的。就这样了，我不多说废话了，希望今后大家多多支持爱爱医，谢谢！ Last edited by dgxiaolu on 2005-1-12 at 11:28 PM ]

1考虑妊娠合并心肌炎、心肌梗塞？无明显诱因出现上腹部不适，阵发性，无规律，伴有恶心，头晕，头痛，乏力，无呕吐，发热，反酸及腹泻，无昏迷，抽搐及二便失禁。发病后胃纳睡眠差，二便大致正常。R23次/分，BP90/60MMHG，T36.2度，神清，痛苦面容，面色稍苍白，皮肤潮湿，无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔无异常，咽稍红，扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，HR78次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹稍隆，腹壁静脉无怒张，肝肋下一指，脾未及，宫底脐耻之间，murphy's征（+-），麦氏点（+-），剑突下压痛无反跳痛，肝无叩击痛，双肾区轻叩痛，产科检查没见异常，肠鸣音略亢进。四肢脊柱无畸形，下肢无水肿。血常规：WBC15.6X10*9/个，中性粒细胞90%，HGB104G/L，RBC2.44X10*12/个。B超：子宫内妊娠约16周。EKG示“1：窦性心动过速；2：下壁心肌梗室” 患者表现消化道症状及所谓感冒样症状HR78次/分，EKG示“窦性心动过速”，肝肋下一指，脾未及，宫底脐耻之间，murphy's征（+-），剑突下压痛无反跳痛，肝无叩击痛，双肾区轻叩痛，表明有栓塞征象。 2病原学检查和心肌酶谱。 3（1）补充营养对证治疗（2）适当使用肝素（3）一旦确诊终止妊娠 Last edited by yttzk on 2005-1-12 at 06:33 PM ]

1。急性胆囊炎2阑尾炎。3。肝CA。 1 。输氧。输液。

我看到大家的讨论我感到很伤心 因为没有任何一个人具有保护自己的意识 我虽然没有做过一天真正的医生，但我认为对任何一个来就诊的病人都应清楚的分清轻重缓急 诊断错误是可以在治疗中修正，甚至在出院时修正 而处理不急时或不当延误战机，那你恐怕日子不好过 所以对任何病人我们首先应作常规处理（特殊病例特殊处理），搞不清楚的立即报上级，请会诊，尽可能把责任转移一部分 对于该患者如果是我，我会每１小时查一次血常规看看有没BRC/HB进行性下降以看有没有出现体内失血 对心肌梗死我会请心内科会诊 另外再加普外会诊，这样下来就算病人洗自我也可脱掉干系 大家三思吧