【病案介绍】
主诉
患者男性，47岁，农民。
右肩部外伤致疼痛、活动受限4小时
现病史
患者缘于入院4小时干活时不慎摔伤，右肩部受伤，即感伤处疼痛、活动受限，右上肢不能持物，无昏迷，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，查DR片示：右侧肱骨近端骨折，错位明显。为进一步治疗而入住我院。
既往史
既往“高血压”病史5年，口服药物治疗（具体名量不详），自幼患“癫痫”，规律口服“苯妥英钠”、“卡马西平”药物治疗（具体剂量不详），否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。既往于4年前外伤致“左侧髋部骨折”，在石家庄某医院手术治疗（具体不详)，无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。
查体
T：36.50℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
mllg发育正常，营养中等，神清语利，被动**，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。专科情况；右上肢无明显畸形，前臂及肘关节处可见多处皮肤擦伤，渗血，肩关节处肿胀、触压痛明显，活动受限，可及骨质摩擦感，肘、腕及各掌指关节活动自如，末梢感觉正常，桡动脉搏动良好。左髋部可见一陈旧性手术廉痕，愈合良好，髋关节活动可，余肢体无畸形，活动自如，关节无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射来可出。
辅助检查
DR片示：右侧肱骨近端骨折，错位明显。
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧肱骨近端骨折2、右上肢多处皮肤擦伤3、高血压病4、癫痫
鉴别诊断
肩关节脱位:有明确的外伤史，伤后关节囊内空虚，杜氏症阳性，结合影像学检查可与本病明确鉴别。
诊断结果
1、右侧肱骨近端骨折2、右上肢多处皮肤擦伤3、高血压病4、癫痫
病例来源：爱爱医
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