主诉

外伤致伤右下肢以及左髋疼痛2小时余

现病史

患者两小时前机器压伤右下肢以及左髋，当即感伤处疼痛，伴活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"1、右腓骨小头、右胫腓骨下端骨折伴周围软组织损伤；2、左侧髋臼骨折伴髋关节脱位。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，阑尾炎手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：93次/分，R：16次/分，BP：135/83mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，自主体位，推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物，肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率83次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左髋、右膝、右足踝肿胀明显，伴活动受限，双下肢感觉正常，左侧髋关节屈曲内收畸形，双侧足背动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。

辅助检查

X片示

1.右腓骨小头、右胫腓骨下端骨折伴周围软组织损伤；

2.左侧髋臼骨折伴髋关节脱位。 

左侧髋关节以及右侧小腿三维CT：

1.右腓骨小头、右胫腓骨下端骨折伴周围软组织损伤；

2.左侧髋臼骨折伴髋关节脱位。

初步诊断

左侧髋臼骨折伴髋关节脱位,右侧踝关节骨折,右侧腓骨小头骨折，

诊断依据

患者为中年女性，有明确的右侧下肢以及左髋的外伤病史，主诉：外伤致伤右下肢以及左髋疼痛2小时余，专科检查;脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左髋、右膝、右足踝肿胀明显，伴活动受限，双下肢感觉正常，左侧髋关节屈曲内收畸形，双侧足背动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。

结合辅助检查：X片示

1.右腓骨小头、右胫腓骨下端骨折伴周围软组织损伤；

2.左侧髋臼骨折伴髋关节脱位。故左侧髋臼骨折伴髋关节脱位 右侧踝关节骨折 右侧腓骨小头骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后行左侧髋关节以及右侧小腿的三维CT检查示：左侧髋臼及伴左髋关节脱位以及右侧腓骨小头骨折和右侧踝关节骨折诊断明确。后在局部麻醉下行左髋关节脱位闭合复位术+股骨髁上牵引术。复位成功，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），给予复方甘露醇37.5g、q12h消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，相关术前检查无明显手术禁忌症，左髋臼骨折及右踝关节骨折有明显的移位建议手术治疗，患者及家属表示理解。后病情稳定，于入院后第五天在全麻下行左髋臼骨折切开复位内固定术+右踝骨折切开复位内固定术。手术顺利，术中复位固定良好，术后予以甘露醇125ml、q12h消肿，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，术后24小时后无明显出血的情况予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示：原左侧髋臼骨折以及右侧踝关节骨折，内固定术后，现内固定器在位，骨折断端位置可。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

左侧髋臼骨折伴髋关节脱位， 右侧踝关节骨折， 右侧腓骨小头骨折，

踝关节骨折是下肢比较常见的骨折，髋臼骨折伴髋关节脱位一般比较少见，是由于较大的暴力导致的骨折和脱位的现象。由于骨折涉及关节部位，故对于移位超过5mm的骨折均需要考虑进行手术治疗。本例患者是工人，在工作过程中被机器砸伤右踝以及左髋，检查术前的检查明确了左侧髋臼骨折伴髋关节脱位、右侧踝关节骨折以及右侧腓骨小头骨折。右侧腓骨小头骨折由于靠近腓总神经故不需要进行手术治疗，左侧髋臼骨折伴髋关节脱位、右侧踝关节骨折均有明显的移位需要进行手术治疗，首先需要进行髋关节的脱位的复位，复位后需要进行股骨髁牵引来维持复位，并防止髋臼骨片的进一步移位，减轻手术难度。取左髋后外侧切口，切开致左髋臼显露骨折块，见骨折移位伴碎骨片，复位后予重建钢板进行塑形，塑形非常关键，如果钢板不能服帖骨折端，在进行螺钉固定的时候可能会导致骨折端移位，后使用螺钉固定。透视见复位满意，留置外科引流管，逐层缝合。下一步进行外踝部位手术，取右腓骨下段外侧切口，切开至腓骨显露骨折线，复位后予腓骨远端外侧锁定接骨板以及螺钉固定。再进行内踝手术，取内踝切口，切开皮肤至内踝显露骨折线，见骨折移位，复位骨折予2枚导引针固定，透视见复位满意，予1枚空心钉固定,1个记忆固定器固定。本例患者受伤较重，全身多处发生骨折，在入院的前三天需要进行密切的生命体征的监测，可以及时的发现是否有其他部位的骨折或者内脏的损伤。在早期的治疗方面，由于骨折多，故出血较多，需要及时的补充晶体和胶体液体，维持水电解质的平衡，等病情稳定后再进行手术治疗。