主诉

摔伤致右肩关节肿胀，疼痛伴活动受限2小时入院

现病史

患者入院前2小时，走路时不慎摔伤，伤后立感右肩关节肿胀，疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右肩正位X光片示：右肩关节脱位伴大结节骨折。急诊行肩关节脱位手法复位，复位后复查肩关节X光片示，肩关节位置良好，肱骨大结节骨折。复位后以“右肩关节脱位伴肱骨大结节骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：133/89mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：右肩关节肿胀，肩关节脱位已经复位，肩关节部位压痛，肩关节活动受限，右手指活动及感觉良好，右侧桡动脉搏动可触及。

辅助检查

X光片及CT检查示：右肩关节脱位以复位，右肱骨大结节骨折。

初步诊断

右肩关节脱位伴肱骨大结节骨折

诊断依据

1.病史：摔伤致右肩关节肿胀，疼痛伴活动受限2小时入院。 

2.查体：右肩关节肿胀，肩关节脱位已经复位，肩关节部位压痛，肩关节活动受限，右手指活动及感觉良好，右侧桡动脉搏动可触及。 

3.影像学：右肩关节脱位以复位，右肱骨大结节骨折。

鉴别诊断

1.肱骨近端骨折：老年人多见，以肩关节肿胀压痛活动受限为主要症状，影像学表现为肱骨近端部位骨皮质断裂。根据患者影像学表现可以鉴别。

诊治经过

患者入院后急诊行的手法复位肩关节脱位，复位后复查X光片肱骨大结节骨折尚存在明显移位，故收入院，完善相关术前检查，排除手术禁忌症，在臂丛神经麻醉下行切开复位钢板内固定，术后采用头孢呋辛钠抗炎预防感染，口服塞来昔布管理疼痛，定期伤口换药防止感染。

诊断结果

右肩关节脱位伴肱骨大结节骨折

该患者为外伤后肩关节脱位伴肱骨大结节骨折，是肩关节比较常见的外伤。大多数患者急诊采用手法复位肩关节脱位后，大结节的骨折位置相对良好，该例患者复位肩关节脱位后，肱骨大结节在冈上肌牵拉下明显上移，并且大结节一部分在肱骨头和肩峰的缝隙中，对肩关节活动影响比较大，因此首选手术治疗，解剖复位，防止肩关节撞击以及恢复肩关节外展功能。手术采用肩关节外侧切口，劈开三角肌，暴露肱骨大结节骨折断端，术中可见大结节卡在肱骨头和肩峰缝隙中，清理骨折断端后，采用巾钳牵拉肱骨大结节连接的肌腱，向下牵拉复位后，克氏针临时固定，C臂透视位置良好后，采用钢板进行固定，固定后采用惰性线将肩袖缝合在钢板部位。手术后采用肩外展支具固定一段时间后开始功能锻炼。