【病案介绍】
主诉
男56岁职员
活动后气短伴双下肢浮肿一周，喘促2小时
现病史
患者一周前于活动后出现气短，未在意，休息约1小时后略缓解，当日夜内出现双下肢轻度浮肿，自行口服利尿药，稍有缓解，今日早饭后于室内行走约10米即感气短，2小时前突然出现喘促、端坐呼吸、憋闷、不能平卧，故来诊，查心电图示：窦性心律，左室高电压，V4-V6ST段略压低。为求系统治疗，门诊以“心功能不全”收入院。患者病来无发热，无恶心、呕吐，无意识障碍，现症见：喘促、气短，端坐呼吸，憋闷，不能平卧，双下肢轻度浮肿，饮食少，睡眠欠佳，二便正常。
既往史
冠心病病史3年余；高血压病病史近5年，最高血压180/90mmHg，未规律口服降压药，未监测血压；否认糖尿病病史；否认外伤、手术及输血史；预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg
神情，语明，应答切题，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染色泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣，周身浅表淋巴无肿大，颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，颈静脉充盈，胸廓双侧对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在水泡音，心音低钝，律齐，心律86次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示：窦性心律，左室高电压，V4-V6ST段略压低
【诊治过程】
初步诊断
1、高血压病Ⅲ级极高危
高血压心脏病
心功能不全
心功能Ⅲ-Ⅳ级
2、冠心病
鉴别诊断
支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别。
诊断结果
1、高血压病Ⅲ级极高危
高血压心脏病
心功能不全
心功能Ⅲ-Ⅳ级
2、冠心病
病例来源：爱爱医
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